КЛИНИКО–РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ ЗУБА И КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Препараты

Успех эндодонтического лечения зависит от многих факторов, но одним из основных является знание строения полости зуба и корневых каналов. В связи с появлением современных инструментов и методик препарирования корневых каналов появилась возможность эндодонтически лечить зубы со сложным строением. Поэтому вырос интерес к анатомии в эндодонтии [2].

Многие из проблем, возникающих во время эндодонтического лечения, непосредственно связаны с недостаточным знанием практическими врачами анатомо-морфологических особенностей корневых каналов. Представление об анатомо-морфологических особенностях и наиболее распространенных типах строения корневых каналов являются принципиально важными в практической стоматологии и помогают врачу-стоматологу в решении всего комплекса эндодонтического лечения [4].

Известно, что по строению каналы в разных группах зубов отличаются друг от друга и имеют магистральный и дополнительные, латеральные каналы, которые могут находиться на любом уровне. Кроме того, они имеют различную конфигурацию — от простой до сложной. По строению корневые каналы можно сравнить с корнями деревьев, так, если вглядеться в них более пристально, мы увидим, что они обладают уникальной формой. Вследствие сложного строения системы корневых каналов с разнообразным их числом и множественными боковыми ответвлениями трудно провести полноценную их очистку. Поэтому врачу-стоматологу необходимо иметь четкое представление об анатомо-морфологических особенностях строения корневых каналов [5].

Важно отметить, что, кроме основных каналов, существуют дополнительные, латеральные каналы. Они встречаются очень часто, примерно в 50% случаев и могут находиться в любой части корня, в различных группах зубов и на разном уровне канала, но чаще всего они встречаются в апикальной трети корня [1].

При различной конфигурации строения корневых каналов и множественных ответвлениях врачу-стоматологу трудно провести полноценную их очистку. В связи с этим мы считаем необходимым выделить некоторые клинико — рентгенологические особенности строения корневых каналов зубов в различных группах.

Резцы нижней челюсти. Эти резцы меньше верхних, коронка узкая, корни уплощены в мезиолатеральном направлении.

По сравнению с верхними резцами нижние являются наиболее сложными при лечении. В 40% случаев в нижних резцах встречаются 2 канала. Для нижних резцов чаще характерен II тип конфигурации корневых каналов, наличие 2 каналов в устьевой части корня, которые затем сходятся в один канал и открываются одним апексом. Выявить второй канал можно рентгенологически, изменив угол съемки зуба. В нижних резцах часто наблюдаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Резцы нижней челюсти, по сравнению с остальными зубами, имеют самую меньшую величину и массу, количество окружающей костной ткани во фронтальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти тоже сравнительно невелико, поэтому для внутриротовой рентгенографии этой области требуется наименьшая экспозиция.

Если принять за центр вращения пришеечную область, то корни верхних зубов будут наклонены внутрь и назад боковых зубов нижней челюсти — наружу и назад, а корни нижних резцов, в зависимости от прикуса, могут быть наклонены как внутрь назад, так и наружу вперед. А при сужении челюсти и скученности зубов возможны сразу оба варианта для рядом стоящих зубов. Данное обстоятельство следует учитывать при укладке приемника изображения и стремиться к достижению наибольшей степени параллельности между осью зуба и вертикальной осью сенсора. Однако, ширина и форма фронтального отдела нижней челюсти варьирует в зависимости от целого ряда факторов, поэтому во избежание возможных «промахов», логичнее проводить рентгенографию с расчетом на проецирование только трех зубов одномоментно — либо первых резцов и второго резца с одной стороны, либо первого, второго резцов и клыка.

В большинстве случаев резцы и клыки нижней челюсти имеют один уплощенный и вытянутый щелевидно в вестибуло-оральном направлении канал. По данным различных литературных источников, двухканальные резцы и клыки составляют от 30 до 40% от общего их числа. Иногда два канала, начинаясь раздельно в пульпарной камере, сходятся около верхушки корня и заканчиваются единым апикальным отверстием или, наоборот, один канал раздваивается в средней или апикальной части корня. Кроме того, в редких случаях клыки имеют не только два канала, но и два отдельных, хорошо сформированных корня.

Одними из сложных для эндодонтической обработки зубов являются нижние резцы. Многие практикующие врачи считают эти зубы одноканальными.

Турецкие исследователи выделили две недавно установленные конфигурации каналов, одна из которых заканчивается тремя отдельными отверстиями [3].

Частота встречаемости дополнительных каналов зависит от этнической принадлежности человека. У жителей Китая нижние резцы имеют два канала в 27% случаев, но только 1% заканчивается двумя апикальными отверстиями, в исследованиях ученых США два апикальных отверстия встречаются в 30% случаев [7].

Нижние резцы являются сложными зубами для эндодонтической обработки. Большинство нижних резцов имеет выраженное устьевое сужение в области эмалево-цементной границы, что может затруднять локализацию и прохождение язычного корневого канала. Нужно помнить и о том, что при одноканальном строении просвет канала имеет щелевидную форму — он узкий и уплощенный. Конфигурация поперечного сечения важна при планировании обработки корневого канала [8].

Премоляры нижней челюсти. Корень первого премоляра нижней челюсти овальной формы, на передней и задней поверхности имеет небольшие бороздки. В 74% случаев имеется один канал, в 26% — два канала сходящиеся у верхушки. Полость зуба сжата с боков, канал имеет воронкообразное устье. У первого премоляра нижней челюсти имеются следующие анатомические особенности строения, которые не видны на рентгенограмме, заключающиеся в том, что апикальный изгиб может быть определен только исследованием тонким изогнутым файлом. Ориентация зуба близка к вертикальной оси, и поэтому упрощается ориентация и наклон бора

В одном исследовании сообщалось, что «второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров». Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными [1].

В недавнем исследовании Vertucci показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев [6].

Таким образом, нижние первые премоляры нередко имеют многоканальное строение. Разделение каналов чаше всего выявляется в средней трети корня. В случае разделения каналов щечный канал имеет более прямолинейное строение, а дополнительный второй канал располагается в язычном отделе. Встречается и такой вариант строения, когда корневой канал в средней трети разделяется на два канала, ближе к верхушке объединяется в общий просвет, а в апикальной части вновь разделяется на два независимых хода. (VII тип).

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Большинство премоляров нижней челюсти имеет один корень и один канал, двухканальные первые премоляры составляют примерно четверть от общего числа, а вторые — 1/10 часть. В отличие от верхних премоляров у двухкорневых нижних строение каналов несколько сложнее и во многих случаях при отчетливо раздельных устьях каналы сходятся в апикальной части, заканчиваясь одним апикальным отверстием, или, наоборот, раздваиваются в апикальной части, образуя низкую фуркацию. Очень редко встречается трехкорневой строение нижних моляров. Чаще всего получить раздельное изображение каналов удается в дистально-эксцентрической проекции, но в отношении первого премоляра направление луча следует выбирать индивидуально, в соответствии с положением вестибуло-оральной оси зуба.

Устанавливать приемник изображения для рентгенографии премоляров и первого моляра нижней челюсти вначале следует так же, как и для резцов, — поместить прямо под язык, придать вертикальное положение, затем скользящим движением вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка продвинуть до исследуемой области.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Моляры нижней челюсти. Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Проведение рентгенологического исследования моляров нижней челюсти с использованием пленки, фиксированной в пленкодержателе, можно считать одной из самых простых рентгенологических манипуляций в стоматологии. В то же время при цифровой рентгенографии данной области приходится сталкиваться с целым рядом неудобств, для преодоления которых необходимо прилагать усилия. Это связано с тем, что сенсор во много раз толще пленки и его размещение между боковой поверхностью языка и внутренней поверхностью альвеолярного отростка вызывает больший дискомфорт и более активную ответную реакцию.

При рентгенографии первого моляра сенсор необходимо устанавливать вертикально, а для второго и третьего, наоборот, всегда горизонтально. При горизонтальной укладке сенсора для съемки первого моляра наличие расположенных медиально фрагмента нерабочей поверхности сенсора и провода в большинстве случаев не позволяет разместить медиальный край приемника изображения достаточно глубоко. В связи с особенностями прикрепления мягких тканей дна полости рта податливость слизистой оболочки меньше всего во фронтальном отделе, но чем ближе к корню языка, тем более податливы становятся мягкие ткани. В связи с этими причинами при попытке снять одномоментно первый и второй моляры нижней челюсти с горизонтальной укладкой дистальный край сенсора будет опускаться вниз, а медиальный, наоборот, подниматься. В результате медиальные корни первого моляра могут оказаться «обрезанными» либо срезанными по апексу, и периапикальные ткани не будут предоставлены на рентгенограмме в полном объеме. В то же время при рентгенографии второго и третьего моляров с горизонтальной укладкой сенсора перечисленные выше факторы не оказывают негативного влияния на положение сенсора.

Основной ошибкой, совершаемой при укладке сенсора для исследования боковых зубов нижней челюсти является попытка установить приемник изображения «поверх языка», то есть специалист, проводящий рентгенографию, размещает сенсор не между боковой поверхностью языка и внутренней поверхностью альвеолярного отростка, а ставит его на язык рядом с зубом и вдавливает вниз. Если предварительно была проведена проводниковая анестезия, прижатый язык просто не позволит продвинуть сенсор на достаточную глубину, а при отсутствии анестезии давление на язык вызовет срабатывание рвотного рефлекса или непроизвольное движение языка с целью устранить дискомфорт. Чтобы избежать подобных неприятностей при укладке сенсора следует использовать несколько простых приемов.

При рентгенографии первого моляра апикальный край сенсора устанавливают на язык в области премоляров, затем пациенту предлагают поднять язык вверх и сразу опустить. Вместе с опусканием языка сенсор вдавливают вниз и в сторону первого моляра, то есть опускают по диагонали, перекрывая рабочей поверхностью исследуемый зуб и периапикальные ткани. В отличие от пленки, медиальный край апикальной части которой изгибается и уходит под язык (хотя при осмотре создается видимость ее параллельного положения относительно оси первого моляра), жесткая конструкция сенсора не всегда позволяет разместить его строго параллельно оси зуба и при этом захватить в достаточном объеме периапикальные ткани. Чаще всего между осью зуба и осью сенсора все же имеется небольшой угол, это нужно учитывать при центрации луча, использовать правило изометрии и устанавливать тубус под небольшим отрицательным углом. При использовании позиционера имеется возможность несколько оттеснить язык и благодаря этому выровнять оси зуба и сенсора.

Общим для всех первых моляров нижней челюсти является то, что они имеют два корня — дистальный и медиальный, в каждом из которых может быть от одного до трех каналов. Наиболее частым — более половины случаев — является двухкорневое и трехканальное строение при наличии двух каналов в медиальном и одного канала в дистальном корне. Вторым по частоте вариантом строения является наличие двух каналов в медиальном и двух каналов в дистальном корне. Иногда, дистальных корней бывает два, еще реже в медиальном корне встречается добавочный срединный канал. Остальные варианты строения отслеживаются крайне редко.

Для вторых моляров в подавляющем большинстве случаев характерно двухкорневое и трехканальное строение. Иногда обнаруживается дополнительный дистальный канал и казуистически встречаются варианты с одним мощным корнем и одним широким коническим каналом.

Для получения раздельного изображения каналов нижних моляров используется дистально эксцентрическая проекция, при чем нередко с довольно острой дистальной ангуляцией.

Следует помнить, что в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло — орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию.

Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов — важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

Рецензенты:

Михальченко В.Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;

Михальченко Д.В., д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.

Глава 1. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ ЗУБА И КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

А. К. НИКОЛИШИН

ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

2-е издание

переработанное и дополненное

УДК 616. 314. 18-002+616.71-018. 44-002] -08

Автор: доктор медицинских наук, профессорНиколишин Анатолий Карлович — зав. кафедрой терапевтиче­ской стоматологии Украинской медицинской стома­тологической академии.

Книга посвящена современным технологиям эндодонтического лечения осложненного кариеса. В отдельной главе отражены клини-ко-анатомические особенности строения полости зуба и корневых каналов. Особое внимание уделено стандартизации эндодонтическо­го инструментария согласно ИСО 3630, основным приемам подготов­ки корневого канала к эндодонтическому лечению, а также способам обтурации (заполнения) корневого’ канала. Второе издание книги дополнено главами по применению коффердама, методам и режимам обработки эндодонтического инструментария, а также восстанов­лению зубов после эндодонтического лечения. В отдельной главе да­ны практические рекомендации по применению современных техно­логий в эндодонтической практике.

Для врачей-стоматологов, интернов, субординаторов и студентов стоматологических факультетов медицинских университетов и акаде­мий.

— Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Борисенко Анатолий Васильевич — зав. кафедрой терапевтической стоматологии Национального медицинского университета имени академика А. А. Богомольца;

доктор медицинских наукКуцевляк Валентина Фёдоровна — профессор кафедры терапевтической стоматологии Харьковского института усовершенствования врачей.

Предисловие ко 2-му изданию

После выхода в свет первого издания книги автор получил многочисленные отзывы, которые свидетельствуют о большом ин­тересе к новым современным методам лечения в^области эндо-донтии.

За этот период в издательстве АО «Стоматология» вышла кни­га Е. В. Боровского, Н. С. Жоховой «Эндодонтическое лечение». — М., 1997, — 64 с., в которой описан современный эндодонтиче-ский инструментарий и методики лечения осложненного кариеса. Специальный выпуск журнала «Новое в стоматологии» также был посвящен эндодонтии, в котором акцентируется внимание на не­обходимость применения современного оборудования, инстру­ментария и зарубежных технологий в лечении пульпитов и перио­донтитов (Е. Иоффе, 1997).

В отдельных журнальных статьях также изложены важные для практической стоматологии сведения по применению современ­ных технологий в эндодонтической практике (Е. В. Боровский, 1997; Ю. М. Максимовский, 1997; Л. А. Мамедова, 1997; Н. С. Жо-хова, И. М. Макеева, 1997; А. Ж. Петрикас, 1997).

К сожалению, эти публикации разрознены, изданы небольшим тиражом и не могут в полной мере удовлетворить возросший ин­терес к эндодонтическому лечению у врачей-стоматологов.

Кроме этого, на проведенных в России (Москва, сентябрь-ок­тябрь 1997 г.) выставках стоматологического оборудования и на­учно-практических конференциях с участием иностранных фирм были представлены новые разработки по эндодонтическому лече­нию осложненного кариеса (применение Профайлов 04 серии 29 и термафилов фирмы То/за Оелй/ Ргооиаз и производства фир­мы Маллифер; новый многофункциональный эндодонтический на­конечник «Сапа! 1-еаоег 2000» фирмы 8ЕТ, позволяющий за очень короткий промежуток времени проводить очистку, расширение, орошение и обтурацию корневого канала).

Эти и другие сведения по применению современных техноло­гий в области эндодонтии вызвали огромный интерес у практиче­ских врачей.

Во втором издании книги нашли отражение упомянутые разработки. Внесены дополнения во 2, 3 и 8 главы книги, переработана глава «Очистка и стерилизация аидодонтиче-ских инструментов», написаны и включены в текст новые главы: «Коффердам и его применение в эндодонтии» и «Вос­становление зубов после эндодонтического лечения».

В Приложение добавлена информация о видах стандарт­ных анкерных штифтов (постов).

В процессе подготовки второго издания книги были использо­ваны публикации отечественных и зарубежных авторов последних лет, а также каталоги известных зарубежных фирм по производст­ву стоматологического оборудования, эндодонтического инстру­ментария и медикаментов.

Просмотрены материалы видеофильмов по эндодонтии фирмы Ти1за Оеп1а1 Ргоачс1з (США), фильм «Тпе Оелй/ Оат» фирмы «Нудетс (Бельгия) и любезно представленный нам проф. Карлом Бергом (Германия) видеофильм «СапаНеааег 2000. Т1. ТНап Епао-8е1», за что мы искренне ему признательны.

Автор надеется, что новое издание пособия поможет студен­там стоматологических факультетов университетов и академий в освоении своей будущей специальности, а также будет полезно врачам-интернам и практическим врачам, работающим в области терапевтической стоматологии.

Все замечания и предложения по улучшению содержания кни­ги автор примет с искренней благодарностью.

Наш адрес: 314011, г. Полтава, , ул. Комсомольская, 50. Тел.: (05322) 2-28-82, (0532) 66-24-96.

Введение

С введением рыночных отношений в Украине и в других стра­нах СНГ появилась возможность приобретения современных, по­рой дорогостоящих, зндодонтических инструментов и стомато­логических материалов зарубежных фирм и внедрения их в прак­тическое здравоохранение.

Во все больше обостряющейся конкурентной борьбе многие частнопрактикующие врачи-стоматологи с успехом применяют современные зарубежные технологии (композитные пломбиро­вочные материалы, стеклоиономерные цементы, эндодонтиче-ский инструментарий), которые в известной мере превосходят аналогичные образцы отечественного производства. В государ­ственных (бюджетных) организациях (стоматологических по­ликлиниках, отделениях, кабинетах) из-за недостаточного фи­нансирования передовые технологии внедряются значительно медленнее.

Открывшиеся в Украине совместные предприятия и фирмы, специализирующиеся по продаже зарубежных стоматологиче­ских инструментов и материалов, не всегда имеют полный пе­речень стоматологического инструментария и других аксессуа­ров для эндодонтии. Поэтому начинающий врач-стоматолог, приобретая стоматологические инструменты и материалы, в первую очередь должен решить возникающую перед ним пробле­му — что приобретать, у кого и какого качества. В рекламных проспектах известных зарубежных фирм по производству эндо­донтического инструментария (Маллифер, МАНИ, У1)1У, Керр, Микро Мега, Отто Шуман) не всегда имеется достаточное ко­личество информации, чтобы в полной мере удовлетворить вра­чей-стоматологов и студентов старших курсов — будущих спе­циалистов-стоматологов по вопросу лечения осложненного ка­риеса.

Внедрение передовых зарубежных технологий в стоматологи­ческую практику замедляет в известной мере отсутствие учеб­ных пособий по стоматологии и терапевтической стоматоло­гии, в частности. Поэтому обучение студентов на стоматоло­гических факультетах проводится в основном по устаревшим

ВВЕДЕНИЕ

учебникам и учебным, пособиям, в которых по известной причи­не вопросы эндодонтического лечения осложненного кариеса, применяемые за рубежом, или плохо раскрыты, или вовсе от­сутствуют.

В изданной в 1984 году монографии В. С. Иванова и соавто­ров по эндодонтии «Практическая эндодонтия. — М., 1984. — 220 с.^ содержатся теоретические и практические вопросы ле­чения осложненного кариеса, однако некоторые положения, ка­сающиеся применения современного эндодонтического инстру­ментария, требуют значительных дополнений и уточнений.

Вышедшее в 1996 году на русском языке издание по эндодон-тическому инструментарию фирмы УОУ (Кгаттег, ЯсМеррег •«Пользователю эндодонтических инструментов фирмы УВ^, в переводе к. м. н. А. М. Соловьевой) во многом помогает врачам-стоматологам в решении проблемы. Однако, в нем содержится лишь информация по описанию эндодонтического инструмента­рия, и, кроме того, небольшой тираж пособия не может в пол­ной мере удовлетворить возросший интерес к новым технологи­ям, практических врачей и студентов.

В связи с отсутствием учебных пособий по современным тех­нологиям в области эндодонтии, многие врачи-стоматологи и до настоящего времени работают по-старинке, применяя устарев­шие образцы отечественного эндодонтического инструментария из малого, среднего и, реже, большого набора по эндодонтии, ко­торые во многом уступают аналогичным образцам зарубежных фирм. А это не может не сказываться на качестве лечения больных.,

Из наглядного примера, приведенного в докладе проф. Е. В. Боровского на VI съезде стоматологов России, следует, что из 314 зубов, леченных по поводу периодонтита в ЦНИИСе, толь­ко у 123 зубов корневые каналы были запломбированы до вер­хушки, а из 146 зубов, покрытых дорогостоящими металлокера-мическими конструкциями, в 75 зубах (513%1) каналы были за­пломбированы не до верхушки корня. Анализ результатов лече­ния зубов с периодонтитами свидетельствует, что в зубах с не­качественным пломбированием корневых каналов (не до верхуш-к12 корня) только в 6,6% случаях не были обнаружены деструк-

ВВЕДЕЯИЕ

пивные изменения. А это часто приводит к снятию дорогостоя­щих металлокерамических конструкций, устранению врачебных ошибок и осложнений, повторному лечению (или удалению зубов) с последующим протезированием полости рта чаще за счет средств пациента. Здесь очень важно напомнить основную вра­чебную заповедь — 1 чей части). Эта разновидность Н-файла применяется для быст-| рой и эффективной очистки и расширения изогнутых каналов| с целью профилактики перфорации канала по малой кривизнея Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов^ Safety Hedstrom files изгибают по форме кривизны канала с та-д ким расчетом, чтобы гладкая поверхность файла была поверну-в та в сторону малой кривизны корневого канала. Благодаря| предварительной изогнутости при извлечении инструмента ия корневого канала острые грани файла хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически скользят по малойД кривизне корневого канала, что предохраняет ее от перфора-‘ ции. Safety Hedstrom files выпускаются фирмой Керр 9-ти раз­меров ИСО (15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, и 55 размеры) (см.! приложение 1). ]

Для более плавного перехода к следующему размеру инстру-;

мента при расширении плохо проходимых каналов некоторые’ фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточ­ных размеров(K-Flexoreamer golden medium и K-flexofile golden medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм. При приме­нении промежуточных размеров эндодонтических инструмен­тов почти полностью устраняется заклинивание инструмента и

ГЛАВА 2 35

образование уступов в канале (Е. В. Боровский, 1997; Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).

Для более четкого представления о строении эндодонтиче­ских инструментов приводим рисунок, на котором схематиче­ски изображены составляющие эндодонтических инструментов (рис. 11).

Буквой А обозначен тип, вид инструмента (например, К-ри-мер, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл и другие), бук­вой Б обозначена ручка инструмента (короткая, длинная), Д^ — диаметр кончика инструмента (номер инструмента по ИСО со­ответствует диаметру Д^), Дд — диаметр у основания рабочей части, \ — длина рабочей части (по ИСО — 16 мм), l^ — рабо­чая длина (21 мм, 25 мм, 26 мм, 28 мм, 31 мм).

К-ример, К-файл, флексикат файл, Н-файл имеют конусооб­разную форму, которая увеличивается на расстоянии от диа­метра Д^ до диаметра Дз на 0,02мм на каждом миллиметре длины по данным ИСО. Это означает, что указанные эндодон-тические инструменты изготовлены в варианте 2% конусности. При длине рабочей части 16 мм разность Дз—Д! составляет 0,32 мм. Эндодонтические инструменты должны строго соот­ветствовать стандарту, однако в связи с техническими трудно­стями изготовления допускаются отклонения от стандартных размеров на ±0,02 мм. Это обозначает, что инструмент, соответ­ствующий, например, размеру 20 по стандарту ИСО может иметь диаметр от 0,18 до 0,22 мм. Предельный допуск рабочей длины инструмента составляет ±0,5 мм.

Как уже было сказано,для облегчения распознавания раз­мера инструмента, каждый из них имеет свой цветовой код. В таблице 5 представлены размеры инструментов по ИСО и их цветовое кодирование.

Кроме размеров и цветовой маркировки очень важным стан­дартом для эндодонтических инструментов являются ихмеха­нические свойства, иными словами — устойчивость к нагруз­кам. Для изготовления эндодонтических инструментов приме­няется особый вид хромо-никелевой стали (код 340 по ИСО стандарту). Из доступной информации автору настоящей кни-

5

Рис. 11. Составляющие эндодоптических инструментов для очистки и расширения корневых каналов:

Д) — диаметр в области вершины инструмента (ИСО-размер);

Дд — диаметр у основания рабочей части;

l^ — длина рабочей части инструмента (по ИСО — 16 мм);

рабочая длина (от вершины инструмента до основания ручки).

ГЛАВА 2 37

ги известны два вида хромо-никелевой стали,применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:

1) «шведская сталь», которуюприменяет швейцарская фир­ма «Маллифер», недавно вошедшая в корпорацию «Дентсплай» (К. Бухмюллер, 1996).Эта фирма имеет эксклюзивноеправо наизготовление «шведской стали»;

2) особая SCS «порошковая сталь», тоже хромо-никелевая сталь, которая свободна от включений микропузырьков возду­ха и изготовлена по технологии мелко-дисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер, Шлеппер, 1996). Оба вида ста­ли являются видами высококачественной, биологически ней-. тральной, устойчивой к повышенным нагрузкам хромо-никеле­вой стали.

9.1. Анатомо-топографическое строение полости зубов

Центральный резец верхней челюсти

Коронковая часть полости зуба образована губной, небной и двумя боковыми стенками, имеет вид сдавленной в вестибулярнонебном направлении треугольной щели. Свод полости определяется на уровне средней трети коронки зуба с тремя углублениями, направленными к режущему краю. По направлению к корню коронковая полость суживается и переходит в одиночный корневой канал. Канал центрального резца верхней челюсти широкий, на поперечном срезе — округлой формы.

Боковой резец верхней челюсти

Коронковая часть полости зуба имеет вид треугольника. Самая широкая ее часть находится в области шейки зуба. Свод полости зуба определяется по линии средней трети коронки,

имеет три углубления, направленные к режущему краю, соответственно его бугоркам. Канал сжат с боков, несколько уже, чем в центральных резцах. На поперечном срезе канал вытянут в вестибулярнонебном направлении и имеет овальную форму. Часто верхушка корня и корневого канала слегка искривлена в небном направлении. В 1 % случаев встречается дополнительный канал.

Клык верхней челюсти

Полость зуба имеет веретенообразную форму. На уровне середины коронки полость расширяется, а на уровне шейки имеет наибольший размер. Затем полость зуба без видимых границ переходит в широкий корневой канал. На поперечном срезе он имеет вид овала, вытянут в щечно-небном направлении. Часто корень и корневой канал в об

Центральный резец нижней челюсти

Полость зуба напоминает треугольник. Свод полости зуба располагается близко к режущему краю.

Коронковая часть полости плавно переходит в корневой канал. Поскольку корень зуба сжат в медиолатеральном направлении, полость зуба на поперечном распиле имеет овальную или щелевидную форму. Канал узкий, часто плохо проходимый.

Боковой резец нижней челюсти

Полость зуба несколько больше полости зуба центрального резца. Канал овальной формы, вытянут в вестибулярно-язычном направлении. Основное отличие от центрального резца в том, что у бокового резца канал более широкий, нередко обнаруживаются два канала — вестибулярный и язычный.

Клык нижней челюсти

Полость зуба, как и сам зуб, имеет веретенообразную форму. В своде имеется углубление соответственно режущему бугру. На уровне середины коронки полость расширяется. Наибольшего размера она достигает в области шейки зуба, плавно переходя в корневой канал. На поперечном срезе канал имеет овальную форму, сжат в медиолатеральном направлении. Нередко встречается два канала — щечный и язычный.

Правый премоляр верхней челюсти

Коронковая полость зуба сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечно-небном направлении. В ней различают: свод полости зуба, дно и 4 стенки. Свод полости располагается на уровне шейки зуба, имеет два выступа, соответственно щечному и небному бугру. Щечный выступ

выражен больше. Дно полости зуба имеет седловидную форму и располагается значительно выше шейки зуба, под десной. По краям дна полости зуба располагаются устья щечного и небного каналов воронкообразной формы. Каналы труднопроходимые, однако небный канал более широкий, прямой, щечный — более узкий, изогнутый. В 2 — 6 % случаев встречается 3 канала: два щечных (передний и задний) и один небный.

Второй премоляр верхней челюсти

Коронковая полость этого зуба напоминает полость первого премоляра, сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечно-небном направлении. Свод полости располагается на уровне шейки зуба. Коронковая полость без резкой границы переходит в прямой, хорошо проходимый корневой канал, устье которого располагается в центре полости. В 24 % случаев второй премоляр верхней челюсти может иметь два канала (щечный и небный), которые могут соединяться и открываться одним или двумя верхушечными отверстиями.

Первый премоляр нижней челюсти

Коронковая полость зуба овальной формы, сужена в переднезаднем направлении. В своде полости имеется два углубления, большее соответствует большему щечному бугру, меньшее — язычному. Наибольший размер полости наблюдается ниже шейки зуба. Постепенно сужаясь, полость зуба переходит в один проходи-

мый канал. Возможно наличие двух каналов (щечного и язычного), которые могут соединяться и открываться одним или двумя верхушечными отверстиями.

Второй премоляр нижней челюсти

Коронковая полость зуба округлой формы. В своде полости имеется два равномерных углубления, соответственно щечному и язычному бугру. Постепенно сужаясь, полость коронки зуба переходит в один хорошо проходимый канал.

Первый моляр верхней челюсти

В коронковой части полости зуба, повторяющей форму коронки, различают: свод, дно полости и 4 стенки (щечную, небную, переднюю и заднюю). На поперечном срезе полость зуба имеет форму ромба. Свод полости располагается на границе верхней и средней трети коронки зуба, имеет углубления, соответственно жевательным буграм. Большее углубление соответствует большему переднему щечному бугру. Дно полости зуба слегка выпукло и располагается на уровне шейки зуба или несколько выше ее, под десной. На дне полости зуба имеется три устья корневых каналов: переднего щечного, заднего щечного и небного, которые при соединении образуют треуголь-

ник. Основание последнего образовано линией, соединяющей устья щечных каналов, а вершина — небного. Самый длинный, небный канал, как правило, прямой, хорошо проходимый, овальной формы.

Щечные каналы узкие, искривленные, обычно трудны для инструментальной обработки. Нередко в переднем щечном корне имеется четвертый канал. Как правило, он имеет узкое устье, трудно доступен для инструментальной обработки. В ряде случаев он изолирован, а иногда в области верхушки зуба сливается с основным каналом и заканчивается одним апикальным отверстием.

Второй моляр верхней челюсти.

Различают 4 варианта строения полости зуба, соответственно четырем вариантам анатомической формы его коронки. Наиболее часто встречаются первый и четвертый вариант строения полости зуба.

Первый вариант: строение полости повторяет форму полости первого моляра верхней челюсти.

Второй и третий варианты встречаются более редко. Полость зубов в этих вариантах имеет форму ромба, вытянутую в переднезаднем направлении.

Устья каналов сближаются и расположены почти на одной прямой линии. Свод полости зуба во втором варианте имеет 4 углубления соответственно четырем буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Свод полости в третьем варианте имеет 3 углубления, соответственно трем буграм, переднее щечное углубление также наиболее выражено. Четвертый вариант строения полости зуба имеет треугольную форму, соответственно трехбугорковой форме жевательной поверхности. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба и имеет три углубления, соответствующие буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Дно полости зуба второго моляра верхней челюсти располагается выше уровня шейки зуба. Корневых канала три: два щечных (передний и задний), один небный. Небный канал широкий, хорошо проходим, щечные — узкие, искривлены, часто имеют боковые ответвления.

Третий моляр верхней челюсти

Коронковая полость зуба по строению вариабельна, как и сам зуб, часто напоминает форму полости зуба первого или второго моляра верхней челюсти с тремя каналами (два щечных и один язычный). Возможно наличие более трех корневых каналов. Нередко каналы сливаются в один канал. Из-за особенностей строения и плохого доступа третий моляр представляет особые трудности при эндодонтическом лечении.

Первый моляр нижней челюсти

Коронковая полость этого зуба имеет свод, дно и 4 стенки (щечную, язычную, переднюю и заднюю). Свод полости располагается на границе средней и нижней трети коронки зуба и имеет 5 углублений, соответственно пяти буграм жевательной поверхности. Переднее щечное углубление наиболее выражено. Дно полости зуба имеет форму прямоугольника, вытянутую в переднезаднем направлении. Располагается на уровне шейки зуба или несколько ниже и имеет выпуклую поверхность. На дне полости зуба имеется 3 устья корневых каналов. В переднем корне расположены 2 канала, в заднем — один канал. Вход в передний щечный канал располагается непосредственно под одноименным бугром. Входы в передний язычный и задний каналы расположены под продольной фиссурой, разделяющей щечные и язычные бугры. Устья каналов образуют треугольник с вершиной в устье заднего канала. Передние каналы узкие, особенно передний щечный. Задний канал — широкий, хорошо проходим. Нередко зуб имеет 4 канала, из которых 2 расположены в переднем корне, а 2 других — в заднем корне. Устья каналов в этом случае образуют четырехугольник.

Второй моляр нижней челюсти.

Полость зуба напоминает форму полости зуба первого моляра нижней челюсти. Однако свод полости имеет 4 углубления, соответственно четырем буграм на жевательной поверхности. По сравнению с первым моляром нижней челюсти полость зуба имеет меньшие размеры и расстояние между устьями корневых каналов меньше за счет сближения переднего и заднего корней.

Третий моляр нижней челюсти

Полость зуба по строению вариабельна, повторяет форму

самого зуба, часто напоминает строение полости зуба первого или второго моляров нижней челюсти. Однако количество каналов непостоянно ввиду разнообразия количества и расположения корней. Нередко корни срастаются с образованием одного канала.

Параметры зубов

(Мамедова Л.А., Олесова В.Н., 2002)

Нижняя челюсть

Топография устьев корневых каналов

2 — передний щечный

3 — задний щечный

5 — передний язычный

6 — передний щечный

Рис. 9.5. Схема расположения устьев корневых каналов

Рис. 9.6. Топография устьев корневых каналов (красным цветом обозначена раскрытая полость зуба)

Анатомия системы корневых каналов зубов нижней челюсти по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By
Аннотация

В статье представлены данные по анатомии корневых каналов зубов нижней челюсти у жителей Московского региона, полученные с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Достижения науки и техники последних лет позволяют широко использовать конусно-лучевую компьютерную томографию для изучения анатомии системы корневых каналов, что чрезвычайно актуально для стоматологов, занимающихся эндодонтической практикой.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Алямовский В. В., Левенец О. А., Левенец А. А. Множественные анатомические вариации строения моляров верхней челюсти // Эндодонтия Today. 2014. №4. С. 22-25.

2. Блинов В. С., Карташов М. В., Жолудев С. Е., Зорникова О. С. Оценка возможностей конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике анатомии канально-корневой системы моляров верхней и нижней челюстей // Радиология – практика. 2016. №5 (59). С. 6-15.

3. Македонова Ю. А., Фирсова И. В., Поройский С. В., Триголос Н. Н., Марымова Е. Б. Клинико-рентгенологические особенности строения полости зуба и корневых каналов зубов нижней челюсти // Современные проблемы науки и образования. 2015. №1. С. 1308.

4. Разумова С. Н., Надточий А. Г., Браго А. С., Васильев Ю. Л., Тихонова С. Н. Особенности рентгеноконтрастности МТА-содержащих цементов, по данным прицельной внутриротовой рентгенографии и КЛКТ // Эндодонтия Today. 2018. №1. С. 77-79.

5. Разумова С. Н., Селифанова Е. И., Манвелян А. С., Фомина А. Д., Альсехнауи Р. Опыт сочетанного лечения хронического апикального периодонтита с применением оперативных методов лечения // Эндодонтия Today. 2017. №2. С. 55-58.

6. Abraham S. B., Gopinath V. K. Root canal anatomy of mandibular first premolars in an Emirati subpopulation: A laboratory study // Eur J Dent. 2015. Oct-Dec. №9 (4). Р. 476-82. – doi: 10.4103/1305-7456.172618.

7. Awawdeh L. A., Al-Qudah A. A. Root form and canal morphology of mandibular premolars in a Jordanian population // Int Endod J. 2008. №41. Р. 240.

8. Bolhari B., Assadian H., Fattah T. Evaluation of the root canal morphology of mandibular second premolars in an Iranian population // J Dent (Tehran). 2013. №10 (6). Р. 516.

9. Bürklein S., Heck R., Schäfer E. Evaluation of the root canal anatomy of maxillary and mandibular premolars in a selected German population using cone-beam computed tomographic data // J Endod. 2017. Sep. №43 (9). Р. 1448-1452. – doi: 10.1016/j.joen.2017.03.044.

10. Calişkan M. K., Pehlivan Y., Sepetcioğlu F. et al: Root canal morphology of human permanent teeth in a Turkish population // J Endod. 1995. №21. Р. 200.

11. Madeira M. C., Hetem S. Incidence of bifurcations in mandibular incisors // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973. Oct. №36 (4). Р. 589-591.

12. Patel S., Durack C., Abella F., Shemesh H., Roig M., Lemberg K. Cone beam computed tomography in Endodontics – a review // Int Endod J. 2015. №48. Р. 3-15.

13. Pineda F., Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7275 root canals // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972. №33. Р. 101.

14. Sert S., Bayirli G. S. Evaluation of the root canal configurations of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population // J Endod. 2004. №30. Р. 391.

15. Skidmore A. E., Bjorndal A. M. Root canal morphology of the human mandibular first molar // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1971. №32. Р. 778.

16. Vertucci F. J. Root canal anatomy of the human permanent teeth // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1984. №58 (5). Р. 589-599.

17. Walker R. T. The root canal anatomy of mandibular incisors in a southern Chinese population // Int Endod J. 1988. №21. Р. 218.

18. Wasti F., Shearer A. C., Wilson N. H. Root canal systems of the mandibular and maxillary first permanent molar teeth of South Asian Pakistanis // Int Endod J. 2001. №34. Р. 263.

19. Zillich R., Dowson J. Root canal morphology of mandibular first and second premolars // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973. №36. Р. 738.

Для цитирования:

Разумова С.Н., Браго А.С., Хасханова Л.М., Баракат Х.Б., Хуайжи А., Манвелян А.С. Анатомия системы корневых каналов зубов нижней челюсти по данным конусно-лучевой компьютерной томографии. Эндодонтия Today. 2018;16(4):50-52. https://doi.org/10.25636/PMP.2.2018.4.11

For citation:

Razumova S.N., Brago A.S., Khaskhanova L.M., Barakat K.B., Khuayzhi A., Manvelyan A.S. Anatomy of the root canal system of the mandible teeth according to cone-beam computed tomography. Endodontics Today. 2018;16(4):50-52. (In Russ.) https://doi.org/10.25636/PMP.2.2018.4.11


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.