Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому применительно к хирургической стоматологии

Ю. Ф. Григорчук, д. м. н., проф., Г. П. Рузин, д. м. н., проф., г. Харьков

Прошло 45 лет после второго издания в 1956 году монографии А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата», что явилось большим стимулом к дальнейшему внедрению данного способа в клиническую хирургию, включая хирургическую стоматологию.

Основой метода А. В. Вишневского является использование для анестезии слабого 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсического действия на организм. Раствор анестетика с помощью шприца и иглы под давлением нагнетается в ткани и продвигается по футлярам, фасциальным промежуткам и клетчатке, инфильтрируя их. Это дало основание автору назвать свой способ местной анестезии «методом ползучего инфильтрата».

При этом способе инфильтрационной анестезии блокируются нервные окончания, а также периферические и стволовые участки, обеспечивающие чувствительную иннервацию в том месте, где предполагается хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях, когда бывает невозможно провести традиционное проводниковое обезболивание, а наркоз больному противопоказан, при обширных хирургических вмешательствах на верхней и на нижней челюсти (множественное удаление зубов, опухоли, резекция челюсти, остеопластика, устранение контрактуры, вскрытие обширных разлитых флегмон и др.) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветви тройничного нерва нижней челюсти у места их выхода на основание черепа из круглого (II верхнечелюстная ветвь) или овального (III нижнечелюстная ветвь) отверстия.

В литературе такой вид обезболивания называют суббазальной, проксимальной, региональной или центральной местной проводниковой анестезией.

Проведение этих анестезий требует четкого знания топографической анатомии. Кроме того, их проведение не безопасно, и нарушение техники может привести к весьма тяжелым осложнениям, так как приходится манипулировать иглой в непосредственной близости важных анатомических образований в области основания черепа. Методика же анестезии, разработанная А. В. Вишневским, технически проста и безопасна.

Исходя из анатомо-топографических взаимоотношений подвисочной и крылонебной ямок, анестезия по А. В. Вишневскому в подвисочной ямке позволяет блокировать одновременно оба эти ствола тройничного нерва. Поэтому предложенный метод обезболивания автор рекомендовал использовать при оперативных вмешательствах в области головы, включая резекции верхней и нижней челюсти, а также при удалении опухолей мягких тканей лица.

Техника анестезии

Голову больного поворачивают в здоровую сторону. После соответствующей подготовки кожи лица, ориентируясь на середину козелково-глазничной линии (расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы), кончиком указательного пальца левой руки ощупывают нижний край скуловой дуги, при этом определяется вдавление мягких тканей. После чего в этом месте, перпендикулярно к коже, производят вкол тонкой иглой (0,7–0,8 мм) длиной около 6 см, которая постепенно погружается в глубину до 3–3,5 см. По ходу погружения иглы под некоторым давлением инфильтрируют ткани подвисочной ямки 0,25% раствором новокаина (25–30 мл), с добавлением 3-4 капель 0,1% адреналина. Необходимо также произвести инфильтрацию анестетиком мягких тканей по ходу разрезов на лице и в полости рта. Анестезия наступает через 10–15 мин.

В редких случаях раствор анестетика может диффундировать через нижнеглазничную щель в полость глазницы, вызывая расширение зрачка и диплопию, которые скоро проходят. Кроме этого, при недостаточно глубоком погружении иглы возможна инфильтрация анестетиком подкожной клетчатки области щеки.

Следует отметить, что в клинике, руководимой известным профессором М. П. Жаковым, местная инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского применялась достаточно широко не только при хирургических вмешательствах челюстно-лицевой области, но и при других заболеваниях. Например, этот способ успешно использовался при лечении больных с тяжелыми формами стоматитов (язвенного, афтозного и др.). Для этого 0,25–0,5% раствор новокаина вводился в обе подвисочные ямки по 25–30 мл.

При такой двухсторонней центральной блокаде ветвей тройничного нерва у больных наступало обезболивание слизистой оболочки полости рта, что позволяло им принимать пищу, от которой они вынуждены были воздерживаться в течение нескольких дней из-за болезненности. Кроме того, наблюдения показали, что блокада II и III ветвей тройничного нерва благоприятно сказывается на трофике тканей, а это способствовало быстрому отторжению некротических участков и заживлению язвенных очагов поражения.

Кроме того, профессор М. П. Жаков, будучи учеником и последователем А. В. Вишневского, предложил лицевую (тригемино-симпатическую) блокаду использовать как лечебное и профилактическое мероприятие при большинстве воспалительных процессах челюстно-лицевой области при невралгии тройничного нерва.

Однако в настоящее время эта технически простая и достаточно эффективная манипуляция не находит должного применения.

Следует отметить, что метод местной инфильтрационной анестезии А. В. Вишневского можно применять более широко в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. К сожалению, в современных учебных руководствах и монографиях этому способу обезболивания уделено совсем мало внимания.

Наш многолетний опыт клинической работы показал, что характер и объем хирургических вмешательств в области верхней и нижней челюстей позволяет значительно расширить и разнообразить использование местной анестезии, в том числе и метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.

Так, этот способ может быть применен при операциях на верхней челюсти, а именно: на гайморовой пазухе, при частичной резекции челюсти и удалении доброкачественных опухолей (амелобластома, остеобластокластома, аденома, остеома, кисты челюсти, эпулиды и др.), при репозиции скуловой кости, обширных операциях на альвеолярном отростке, удалении ретенированных зубов, при устранении деформации челюсти.

Одновременно с этим нельзя утверждать, что при хирургических вмешательствах на нижней челюсти центральная анестезия применяется более ограничено, так как мандибулярная анестезия нижнелуночкового и язычного нервов обеспечивает хорошее обезболивание при многих операциях на альвеолярном отростке в полости рта. Однако при некоторых операциях такой вид обезболивания недостаточен. Поэтому при таких операциях, как остеосинтез нижней челюсти, остеотомия при микро- или прогении, частичная резекция челюсти, удаление доброкачественных опухолей, операции в области тела и ветви нижней челюсти (остеотомии) и других хирургических вмешательствах показано обезболивание ствола нерва у овального отверстия по методу А. В. Вишневского, который является доступным, безопасным и эффективным.

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому

Премедикация, состоящая из 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, назначается за 30-40 мин до операции.

Для правильного выполнения местной анестезии необходимо соблюдать определенные условия.

Больного укладывают на операционный стол в наиболее удобном для хирурга и больного положении. Для анестезии необходимо 2 шприца: на 5-10 мл с иглой для подкожных инъекций и на 10-20 мл с более длинной и толстой иглой. В качестве местного анестетика используется 0,25 или 0,5% раствор новокаина (лучше подогретый) или раствор тримекаина. В таком разведении новокаин обладает минимальной токсичностью, и, следовательно, его можно использовать в значительно больших количествах.

Эффективность местной анестезии зависит от качества обезболивания кожи. Раствор новокаина или тримекаина вводят внутрикожно шприцем на 5 мл по всему ходу предполагаемого разреза, образуя при этом кожный желвак, который у хирургов получил название «лимонной корочки». Начальный этап внутрикожного введения новокаина (первый укол) болезнен, и об этом следует предупреждать пациента. Хорошая инфильтрация кожи обеспечивает надежный и длительный обезболивающий эффект. При образовании «лимонной корочки» уколов следует делать как можно меньше, проводя тонкую иглу внутрикожно по возможности на всю ее длину и предпосылая ей раствор новокаина. Каждый последующий вкол делают уже собственно в край «лимонной корочки», чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов.

После окончания обезболивания кожи необходимо сменить шприц и продолжить нагнетание новокаина или тримекаина более длинной иглой в подкожную клетчатку. В подкожном жировом слое содержится не очень много болевых рецепторов, и поэтому сюда не следует вводить очень большие количества местного анестетика, который затем после разреза будет изливаться в рану, мешая работе хирурга.

После окончания инфильтрации подкожной жировой клетчатки следует, сменив иглу на более длинную, осторожно ввести местный анестетик непосредственно под апоневроз также на всю длину предполагаемого разреза. Этим достигается тугая инфильтрация клеточного пространства, что, во-первых, приводит к эффективной анестезии и, во-вторых, отсепаровывает апоневроз от подлежащих тканей. Необходимость введения местного анестетика под апоневроз именно на этом этапе операции обусловлена тем, что для развития обезболивающего эффекта нужно некоторое время (5-10 мин).

3. Достоинства инфильтрационной анестезии по а.В. Вишневскому.

Академик А.В. Вишневский считал, что методы местного обезболивания, рассчитанные на диффундирование анестетика в нервные стволы и окончания, является малонадёжными, так как непосредственный контакт между анестетиком и нервными окончаниями отсутствует. Исходя из вышеизложенного, Вишневский разработал метод, который вошел в практику анестезиологии под названием инфильтрационная анестезия по методу тугого ползучего инфильтрата по АВ Вишневскому. Как анестетик, новокаин обладает хорошо выраженными обезболивающими качествами, малотоксичен и не раздражает ткани. Эти качества проявляются при условии правильной подготовки новокаиновых растворов.

Разводят его на изотоническом растворе хлорида натрия или видоизменной жидости Рингера. Жидкость Рингера обладает рядом преимуществ: бактерицидностью растворов, содержащих кальций и калий; стимулирующим влиянием кальция на организм, а калия – на сердечную мышцу.

Достоинства метода заключаются в следующем:

1. Тугая инфильтрация дает возможность проводить разрез тотчас после инфильтрации.

2. Слабая концентрация анестетика и тугая инфильтрация резко ограничивают всасывание, в связи с чем отсутствует опасность интоксикации.

3. тугая инфильтрация механически сдавливает сосуды, взывая небольшую кровопотерю при нанесении разреза.

4. тугая инфильтрация облегчает условия препарирования тканей.

5. Более гладкое послеоперационное заживление раны.

Билет 10

1. Инфильтрационная анестезия по а.В. Вишневскому. Анестетики.

Обычно в соединительнотканных пространствах, как в футлярах, проходят сосудисто-нервные пучки. Введенный под давлением раствор, например под фасцию, сравнительно свободно перемещается («расползается»), заполняя все пространство под ней, и приходит в соприкосновение с нервными стволами, их концевыми разветвлениями:

нервы как бы погружаются в новокаиновую ванну. Обезболивание начинают с инфильтрации толщи кожи и подкожной клетчатки и этим намечают пункты для более глубокого проникновения иглы под соответствующие футляры, куда инъецируют раствор. Обезболивание наступает почти мгновенно Крупным животным обычно инъецируют большое количество раствора (500—1000 мл и больше), однако часть его при разрезах вытекает и удаляется тампонами. Вследствие этого, а также благодаря слабой концентрации новокаина угроза интоксикации исключается. Наряду с этим сосудисто-нервные пучки очень хорошо контурируют на фоне инфильтрированной клетчатки («гидравлическая препаровка»). Это облегчает анатомо-топографическую ориентировку при операции.

Местная инфильтрационная анестезия способом ползучего инфильтрата с использованием 0,25 % раствора новокаина или тримекаина в большинстве случаев является достаточной для выполнения ряда несложных оперативных вмешательств (неосложненная аппендэктомия, первичная хирургическая обработка ран и пр.). Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в достаточном количестве в соответствующие фасциальные пространства операционной области. Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора анестетика и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации. Ее основоположником является выдающийся российский хирург А.В. Вишневский.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ МЕТОДОМ ПОЛЗУЧЕГО ИНФИЛЬТРАТА ПО А.В.ВИШНЕВСКОМУ.

Инфильтрируют раствором новокаина ПОСЛОЙНО кожу, подкожную клетчатку, а затем глубжележащие ткани. При инфильтрационной анестезии расслаиваются ткани (гидравлическая препаровка). Ползучий инфильтрат последовательно распространяется, захватывая все ткани, проникает к нервным окончаниям и стволам.

Преимущество метода: безвредность для организма, простая техника и методика проведения, обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, что способствует более бережному обращению с ними во время операции, раствор новокаина улучшает трофику тканей, снижается процент послеоперационных осложнений.

Техника проведения анестезии: производится укол иглой шприца, вводится 0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируется кожа до образования “гусиной кожи” (“лимонной корочки”). По краю этого инфильтрата производится второй укол и так инфильтрация продолжается по всему месту предполагаемой операции. Потом проводится тугая инфильтрация подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. Во время операции инфильтрация тканей раствором новокаина продолжается по мере разрезания тканей.

Течение местного обезболивания

Первый период — производство анестезии.

Второй период — выжидание 5-10 минут.

Третий период — полная анестезия, продолжающаяся 1-2 часа (при условии повторной инфильтрации по мере разъединения тканей).

Четвёртый период — восстановление чувствительности.

Признаки новокаиновой интоксикации.

Первая степень: бледность кожи, холодный пот, головокружение, общая слабость, расширение зрачков, учащение пульса, тошнота, ослабленное дыхание, ортостатические реакции.

Вторая степень: двигательное возбуждение, страх, галлюцинации, судороги, бред, рвота, учащение пульса, падение артериального давления и ослабление дыхания.

Третья степень: частый пульс слабого наполнения, аритмия, прерывистое дыхание, расширение зрачков, потеря сознания, судороги.

Профилактика осложнений состоит в наложении жгута на анестезируемую конечность с целью уменьшения всасывания раствора новокаина. Больному придают горизонтальное положение. При возбуждении назначают седативные препараты. В тяжелых случаях проводят искусственную вентиляцию лёгких; при ухудшении сердечной деятельности можно вводить кофеин, сердечные гликозиды. Для приведения в соответствие ОЦК и сосудистой емкости в вену вливают полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоиды.

Спинальная анестезия ( спинномозговая, субарахноидальная)

применяется при операциях на нижних конечностях, их суставах и сосудах, области таза, промежности, толстой кишке, в урологии, гинекологии, в оперативном акушерстве. Ее целесообразно комбинировать с общей анестезией на фоне ИВЛ при обширных и травматичных операциях.

Механизм основывается на сегментарной блокаде задних (чувствительных) и передних (двигательных) корешков спинного мозга при поступлении местного анестетика в спинномозговую жидкость, смешивании с ней и омывании корешков. Блокада задних корешков вызывает полную аналгезию, выключение температурной, тактильной и проприоцептивной чувствительности. Поскольку в составе передних корешков идут как двигательные волокна к скелетным мышцам, так и симпатические преганглионарные волокна, подерживающие сосудистый тонус, то их блокада вызывает расслабление мышц и расширение сосудов. В случаях исходной гиповолемии последнее может сопровождаться опасным снижением артериального давления, что требует внутривенного введения плазмозаменителей и сосудосуживающих веществ.

Для спинальной анестезии применяют маркаин, лидокаин, новокаин. Время ее наступления и продолжительность зависят от вида местного анестетика. Так, 5 мл 2% раствора новокаина вызывают анестезию через 5 минут продолжительностью не более 45 минут, такое же количество лидокаина — чуть более 1 часа, при введении 5 мл 0,5% раствора маркаина анестезия наступает через 10 минут и продолжается около 3 часов.

Выполняют спинальную анестезию в положении больного сидя или лежа на боку. Его голова и спина должны быть согнуты. Медсестра должна фиксировать положение больного. На уровне гребешковой линии расположен остистый отросток 1У поясничного позвонка. Укол делают после новокаинового обезболивания под его остистым отростком, иногда выше. Иглу ставят между остистыми отростками несколько косо, с учетом наклона остистых отростков. Продвигают иглу медленно. При проколе в межспинальной связке определяется сопротивление. Меньшее сопротивление определяется при проколе твердой мозговой оболочки. Мандрен следует удалить после прокола межостистой связки. Прокол твердой мозговой оболочки ощущается как прокол пергаментной бумаги. При появлении жидкости надо остановить продвижение иглы, присоединить к ней шприц с анестезирующим раствором. Спинномозговую жидкость насосать в шприц с анестетиком, затем все содержимое медленно ввести в спинномозговой канал. После этого извлекают иглу, обрабатывают зону укола, больного укладывают с поднятой головой для предотвращения затекания анестетика в выше расположенные отделы спинного мозга.

Среди осложнений спинальной анестезии возможны значительное распространение анестезии вверх с падением артериального давления и нарушениями дыхания, расстройства мочеиспускания, боли в месте пункции.

Эпидуральная анестезия Введение раствора местного анестетика в пространство между желтыми связками с надкостницей позвонков и твердой мозговой оболочкой вызывает медленное подоболочечное проникновение его к корешкам спинного мозга. Поэтому развитие симптомов сегментарной блокады корешков при эпидуральной анестезии будет таким же, как при спинальной, но длительней и требует большего количества вводимого анестетика. Так, при эпидуральном введении 20мл 2% раствора лидокаина полное наступление анестезии наблюдается не ранее чем через 20 минут при ее продолжительности около полутора-двух часов. Требуемая продолжительность анестезии (вплоть до нескольких суток) может быть достигнута путем введения поддерживающих доз анестетика через катетер, установленный в эпидуральном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять на разных уровнях грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от области операции. Для анестезии применяются 2% раствор лидокаина, 0.5-0.75% раствор маркаина или наропина, реже используется тримекаин. Во избежание инфицирования катетера при многократном введении анестетиков их вводят через соединенный с катетером бактериальный фильтр.

Методика продленной эпидуральной анестезии нашла применение при разнообразных хирургических вмешательствах на органах грудной (в т.ч. на сердце) и брюшной полости, органах малого таза, мочевыводящих органах, крупных сосудах, как для проведения операций, так и после них с целью полноценного обезболивания без наркотических аналгетиков, раннего восстановления перистальтики кишечника, активизации больного. Она может сочетаться как с общей, так и спинальной анестезией, проводиться без выключения сознания больного во время операции, так и с его выключением, при самостоятельном дыхании и ИВЛ.

Вне связи с операцией продленная эпидуральная анестезия (блокада) эффективна при травмах грудной клетки с множественными переломами ребер, тяжелых панкреатитах, перитонитах с выраженным парезом кишечника. При этих состояниях она обеспечивает, в противоположность наркотическим аналгетикам, не только полноценное обезболивание без угнетения дыхания и кашлевого рефлекса, но и блокаду симпатических волокон, следствием чего является устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции, что ведет к восстановлению нарушенной функции органов. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия применяется для обезболивания родов, в лечении хронической боли при онкологических и других заболеваниях.

Для эпидуральной анестезии применяются специальные иглы, катетеры с метками, шприцы, бактериальные фильтры в стерильных одноразовых упаковках. Положение больного сидя или лежа. После анестезии кожи иглу вводят между остистыми отростками позвонков, извлекают мандрен, присоединяют герметичный шприц с воздухом, на который постоянно надавливают при осторожном продвижении иглы вместе со шприцем вперед, ощущая сопротивление воздуха поршню. Как только игла пройдет всю толщу упругой желтой связки и попадет в эпидуральное пространство, отмечается потеря этого сопротивления, своеобразное чувство провала иглы. Это пространство имеет ширину всего 2-5 мм, частично заполнено рыхлой жировой клетчаткойи венами, образующими сплетения. Если игла случайно проскочит чуть выше и повредит твердую мозговую оболочку, то возможно как истечение спинномозговой жидкости из иглы при отсоединении от нее шприца, так и поступление вводимого в эпидуральное пространство анестетика в спинномозговую жидкость, что проявляется признаками спинальной анестезии. Поэтому для проверки пути поступления вводимого анестетика через иглу, если из нее не выделяется спинномозговая жидкость, вводят тест-дозу анестетика, например 5 мл 2% раствора лидокаина и в течение 5 минут наблюдают за ее эффектом. Если признаков наступления спинальной анестезии не отмечается, проводят через иглу катетер, удаляют иглу и фракционно (по 5 мл) вводят анестетик до расчетной дозы и клинического эффекта анестезии.

Противопоказания такие же как и для спинальной анестезии.

Местная анестезия по А. В. Вишнев­скому

Используется 0,25% раствор ново­каина, быстро превращающийся в организме в безвредные соединения (парааминобензойная кислота и диэтиламиноэтанол). Механизм действия связан с непосредственным кон­тактом раствора с нервными окончаниями. Отдельно инфильтрируют брюшину, фасциальные пространства, плевру, апоневрозы. При местной анестезии одним уколом иглы нагнетается под давлением раствор, который распространяется по фасциальным простран­ствам («ползучий инфильтрат»). Этот метод позволяет производить и так называемую гидравлическую препаровку тканей во время операции, что значительно облегчает хирургу ориентировку.

Техника анестезии. Свежий подогре­тый до температуры тела 0,25 % раствор новокаина, приготовленный по специальной прописи А. В. Вишневского (хлорид нат­рия — 5 г, хлорид калия — 0,075, хлорид каль­ция — 0,125, новокаин — 2,5 г, дистиллиро­ванная вода — 1000 мл), набирают в 2-миллилитровый шприц и вводят внутрикожно, образуя «лимонную корочку». Затем создают сливающиеся друг с другом такие же ко­рочки по ходу будущего разреза. После окончания этого этапа раствор набирают в 10-миллилитровый шприц и перпендику­лярно коже вводят 10 мл новокаина в подкожную клетчатку. Расстояние между вколами составляет 2—3 см. После того как создан хороший подкожный новокаиновый инфильтрат, разрезают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалы­вают апоневроз таким же шприцем с иглой и начинают тугое заполнение новокаином подапоневротического пространства. «Ползу­чий инфильтрат» проникает в места, где располагаются окончания нервных стволов. После этого вскрывают апоневроз и в даль­нейшем анестезируют только брюшину (плев­ру), брыжейку (корень легкого) и т. д. Пе­риодически «нож сменяется шприцем», по выражению А. В. Вишневского, чтобы «пус­тить» новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани. На конечностях мышечные футляры выраже­ны хорошо, что облегчает проведение анес­тезии.

Противопоказаний (кроме повышенной чувствительности к новокаину) местная анес­тезия не имеет. К ограничениям следует отнести длительные операции, требующие управления функциями организма, операции со вскрытием плевральной полости, когда необходимо применение ИВЛ. Недостатком местной анестезии является сохранение сознания у больного и эмоциональное пережи­вание операции. Это можно устранить со­четанием местной анестезии с НЛА и аналь­гезией метоксифлураном.