ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ
Стоматологический Вестник
На Главную О газете Последние номера Рекламодателям
Профессиональное издание ведущих стоматологов

 Тематический рубрикатор

Стоматология
Обезболивание
Рентгенология
Профилактическая стоматология
Стоматология детского возраста
Терапевтическая стоматология
Парадонтология
Эндодонтия
Эстетические реставрации
Заболевания слизистой
Отбеливание
Хирургическая стоматология
Имплантология
Ортопедическая стоматология
Гнатология
Съемное протезирование
Несъемное протезирование
Компьютер в ортопедии
Ортодонтия
Челюстно-лицевая хирургия
Зуботехническая лаборатория
Зубоврачебные заметки
Другие разделы
Менеджмент
Страхование
Юридические вопросы
Психология
Общественные объединения
Интервью
Это интересно
Производители
Новости, события

TOP 10 статей


Распродажа детской обуви - . Товары для ваших малышей! On-Line. . Я брала ирригатор в Москве на Плеханова.
  Раздел:   Хирургическая стоматология »» Имплантология
 
Рубрика: Имплантология
Номер: Номер 12
Яременко А.И., Виноградов С.Ю., Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПБ ГМУ им акад.И.П.Павлова
.

Синус-лифт – состояние проблемы и перспективы (библиографический обзор)

Основной проблемой имплантации при значительной редукции альвеолярного отростка верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области верхнечелюстных пазух. Кроме того, плотность костной ткани здесь значительно ниже в сравнении с другими участками. Альвеолярный отросток, как правило, представлен тонким кортикальным слоем и пористым губчатым. Уменьшение высоты и ширины альвеолярного отростка, а так же снижение кровоснабжения данной области и отсутствие стимуляции со стороны мышц усугубляют процессы редукции альвеолярного отростка.
Недостаток костной ткани по высоте в данной области обусловлен двойственными процессами, так как регрессивная трансформация альвеолярного гребня происходит параллельно с увеличением пневматизации верхнечелюстного синуса.
Описанные выше факторы, безусловно, снижают прогнозируемость имплантации в  данной области.
Цель данной статьи заключается в представлении данных литературы и собственных результатов, посвященных описанию различных методов аугментации, которые применяются при недостаточном объеме костной ткани в области редуцированного альвеолярного отростка верхней челюсти.
 
История вопроса.
Недостаток костной ткани в области предполагаемой установки имплантатов может привести к разного рода осложнениям в отдаленном периоде. Для того, чтобы избежать возможных неудач предложены различные методики (Misch C.E., 2005):
· Установка имплантатов в пограничных с синусом участках.
· Применение субпериостальных имплантатов.
· "Мягкий" синус-лифт.
· "Открытый" синус-лифт с одномоментной или отсроченной имплантацией.
· Горизонтальная остеотомия верхней челюсти с интерпозицией костных трансплантатов.
· Установка имплантатов с перфорацией дна пазухи.
Caldwell, в 1893, впервые описал доступ к верхнечелюстному синусу через fossa canina в США.  Четырьмя годами позже, Luc, во Франции, описал подобную операцию. Эта операция стала известна как операция по Caldwell-Luc. Современные операции по поднятию дна пазухи, с целью увеличить доступный объем костной ткани для установки имплантатов, являются модификацией данной методики.  В 1974 г., Tatum, была предложена оригинальная методика поднятия дна верхнечелюстного синуса. В латеральной стенке верхнечелюстной пазухи "надламывалось" костное окно, производилось отслаивание слизистой от дна пазухи, в сформированное пространство вводилась аутогенная кость, имплантаты устанавливались через 6 мес. (Meyer, U., Vollmer, D., Runte, C., Bourauel, C. and Joos, U. 2001) (рис.1,2).


Рис.1а,1b,2  на рисунке представлен классический доступ для проведения латерального синус- лифта по Tatum (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).

В период с 1974 по 1979 г. аутогенные костные трансплантаты были первыми костнозамещающими материалами, применяемыми при субантральной аугментации (Misch C.E., 2005).
Независимо Boyne и James (1980 г.) описали применение аутогенной кости для субантральной имплантации. Они создавали костное окно  диаметром порядка 1 см в латеральной стенке синуса с использованием шаровидного бора. Слизистая пазухи отслаивалась от ее дна, костное окно подворачивалось во внутрь и пространство под ним заполнялось аутогенной костью, полученной из гребня подвздошной кости. Авторы проводили установку пластиночных имплантатов через 3 мес. после  аугментации по двухэтапной методике (Wheeler S.L. 1997; Garg, A.K., 2004; Misch C.E., 2005).
В 1984г. Mish продемонстрировал комбинацию одновременного поднятия дна пазухи с установкой пластиночных имплантатов.
В 1990 были представлены методики поднятия дна пазухи с применением различных костнозамещающих материалов.
В 1994 г. Summers R.B. описал методику поднятия дна пазухи с использованием круглых и торпедовидных остеотомов, с увеличивающимися диаметрами (от 1 до 4 мм).  С помощью данных инструментов создавалась компрессия кости по периферии и мягко приподнималось дно пазухи. Summers модифицировал данную методику, предложив вводить в сформированное пространство какой-либо остеотропный материал.
В 1997 г. Grag и Quinones была опубликована модифицированная методика комбинации субантральной аугментации с  имплантатами, имеющими шероховатую поверхность.
Постоянное появление новых публикаций, описывающих применение костнозамещающих материалов и особенностей их использования, гистологические обоснования применения тех или иных материалов в комбинации с различными методиками, актуализирует данную проблему.


Анатомические особенности верхнечелюстного синуса.
Установка имплантатов в области верхней челюсти может быть затруднена по ряду причин, таких как недостаток костной ткани в боковых отделах верхней челюсти, выраженная пневматизация синуса, низкое качество кости и т.д. Для правильного проведения вмешательств в данной области необходимо ориентироваться в ее анатомических особенностях.
Верхнечелюстная пазуха располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа (средний объем составляет 10-12 см3). Она образуется в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань. Одновременно с этим в ткани прорастают иннервирующие их нервные стволы, закладывается и развивается сеть артериальных, венозных и лимфатических сосудов, образуется сложный слизисто-железистый и ретикулярный аппарат.

Анатомические изменения верхнечелюстного синуса после потери зубов.
После потери зубов, альвеолярный отросток верхней челюсти подвергается резорбции. J.Stover (1995) считает, что данные процессы наиболее выражены с вестибулярной стороны. Это связано с тем, что вестибулярная часть альвеолярного отростка получает излишнее компрессионное давление. Данные процессы резорбции кости усугубляются увеличением пневматизации синуса. Л.И.Свержевский и Б.Б.Брандсбург выделяют три типа пазух: пневматический, склеротический и промежуточный. Считается, что чаше встречается пневматический тип. Высота альвеолярного отростка при наличии зубов при смешанном типе строения пазух в среднем составляет 8-12 мм, пневматическом - меньше 8-10 мм, склеротическом - больше 12 мм. Вследствие данных изменений центр альвеолярного гребня смещается небно (рис.3). Как результат врач не сможет установить имплантат в правильную протетическую позицию без проведения костнопластических операций с целью увеличения ширины гребня (Misch C.E., 2005).

Рис.3: редукция костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (от A к D) (Misch, C.E. Dental Implant Prosthetics, Mosby 2005).

Важной анатомической особенностью пазухи является ее нижняя стенка. Альвеолярная бухта в 42% случаев опускается ниже носового хода (до 11 мм), в 17,9% - располагается выше и в 39,9% находится на одном уровне с ним (Свержевский Л.И.,1910). Антропометрические исследования показали, что наибольшим является расстояние между дном пазухи и верхушками корней первого премоляра (в среднем 7,4 мм), а наименьшим в области первого моляра (2 мм) (Иванов А.С., 1976). Толщина нижней стенки пазухи также не одинакова на всем ее протяжении, так в области первого премоляра она наиболее тонкая, а при приближении к области моляров (Kwak H.H., Park, H.R., Yoon M. K., Kang M.K., Koh K.S., Kim H.J. 2004).
Передняя стенка пазухи довольно тонкая и является основным местом для доступа при проведении операции радикальной синусотомии по Caldwell-Luc и лечении осложнений связанных с аугментацией в этой области.
Верхняя стенка синуса является дном орбиты. Это самая тонкая граница, особенно в заднем отделе, где часто наблюдаются костные расщелины или костная ткань отсутствуют вовсе. В толще верхней стенки проходит нижнеглазничный канал. Такие анатомические взаимоотношения повышают риск развития внутриглазничных и внутричерепных взаимоотношений.
Задняя стенка пазухи граничит с крылонебной ямкой. Хирург должен уделять особое внимание при работе в этой области. Во-первых, имеется близость внутренней челюстной артерии и возможность ее травмирования, во-вторых, близкое расположение крыловидного венозного сплетения у бугра верхней челюсти. При атрофии кости расстояние между артерией, венозным сплетением и альвеолярным отростком сокращается и это может привести к травме этих анатомических образований. Возможность установить имплантат в этой области дает крыловидная зона, причем необходимо достичь латеральной пластинки крыловидного отростка. Однако всегда существует опасность повреждения дистальнонижнего угла пазухи, ветвей верхнечелюстной артерии. Лигировать поврежденные сосуды довольно сложно, что может потребовать перевязки сонной артерии.
Латеральная стенка довольно плотная, так как утолщается за счет скулоальвеолярного гребня в месте прикрепления скуловой кости. Через эту границу проводится латеральная аугментация пазухи по Tatum.
Медиальная стенка пазухи разделяет синус от полости носа и сообщается с ней через отверстие в среднем носовом ходе. Отдел полости носа, куда открывается верхнечелюстная пазуха, называется остио-меатальным комплексом. Данный комплекс обеспечивает поступление воздуха и спонтанное дренирование пазухи.
Необходимо принимать во внимание возможность наличия костных перегородок в полости синуса (костные септы). Они могут являться причиной перфорации слизистой пазухи во время ее отслаивания от стенок синуса при проведении латеральной аугментации. Для оценки наличия или отсутствия  септ необходимо использовать компьютерную томографию (рис.4,5) (Krennmair G., Ulm W., Lugmayr H, and Solar P., 1999). Ch.Ulm et al (1995) исследовали дно пазухи на 41 беззубой челюсти.

Рис.4: септа в области правого верхнечелюстного синуса (компьютерная томография).
 

Рис.5: вид перегородки во время операции.
 
Перегородки были обнаружены в 31,7% случаев, наиболее часто они обнаруживались между вторым премоляром и первым моляром. При этом в 26,8% случаев обнаружена одна, а в 4,9% две перегородки. Как правило, перегородки располагались в щечно-небном направлении. Возможной причиной формирования данных образований авторы считают различной степени пневматизацию верхнечелюстных пазух, которая происходит параллельно редукции альвеолярного отростка.
Архитектоника костной ткани в боковых отделах верхней челюсти.
Плотность кости в области боковых отделов верхней челюсти в 5-10 раз ниже, чем в центральном отделе нижней челюсти. Как правило, там наблюдается D3, D4 тип архитектоники костной ткани (рис.6а,b).


Рис.6а,6b: классификация плотности костной ткани по Misch.

Кровоснабжение и иннервация верхнечелюстного синуса.
Кровоснабжение верхнечелюстных пазух обеспечивает ряд первичных и вторичных физиологических процессов в них. К первым относится трофическая функция васкуляризации данной области. Ко вторым относятся те функции, которые создают определенные условия для оптимизации дыхательной функции, в которой участвуют верхнечелюстные пазухи (увлажнение, согревание, регуляция скорости воздушного потока, клиренс инородных частиц). Главным сосудом, снабжающим ткани верхнечелюстных пазух, является a.sphenopalatina - ветвь a.maxillaris. Она входит в полость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименных сосудов и нервов. Главный ствол крылонебной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие верхнечелюстные пазухи. Следует отметить, что существуют анастомозы между сосудами кровоснабжающими синус, глазницу и переднюю черепную ямку. Венозная сеть пазух также связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены верхнечелюстных синусов повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены пазух с венами глазницы и лица. Вены верхнечелюстных пазух также связаны с венами крыловидного венозного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.
Иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется сложной системой нервных окончаний, представленных чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервами. Чувствительная иннервация синусов осуществляется второй ветвью тройничного нерва (n.maxillaris) и его ветвями (n.infraorbitalis, nn.alveolaris superiors, rami nasals externi). Обширная рефлексогенная зона верхнечелюстной пазухи с ее многочисленными артериальными, венозными и лимфатическими сплетениями, богатым железистым аппаратом, обеспечивается парасимпатической и симпатической иннервацией. Парасимпатическая иннервация пазух осуществляется волокнами, идущими в составе большого каменистого нерва, который отходит от лицевого нерва и вступает в крылонебный узел. Это парасимпатический узел, обеспечивающий возбуждение холинореактивных структур верхнечелюстных пазух, проявляющееся расширением сосудов, увеличением секреции слизистых желез, увеличением проницаемости сосудистой стенки, что в результате приводит к отеку тканей. Эти признаки характерны для вазомоторно-аллергической синусопатии. Симпатическая иннервация верхнечелюстных пазух, возбуждая соответствующие адренергические структуры, обеспечивает их трофику. Она осуществляется двумя путями: (1) по нервным сплетениям, окружающим многочисленные сосудистые разветвления основонебной и решетчатой артерий; (2) по ветви внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus), составляющей глубокий каменистый нерв (n.petrosus profundus), который вместе с большим каменистым нервом образует нерв каменистого канала, вступающий через одноименный канал в крыловидно-небную ямку.


Рис.7,8: кровоснабжение верхнечелюстного синуса (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).


Физиология верхнечелюстного синуса.
Верхнечелюстные пазухи выстланы слизистой оболочкой (Шнайдерова мембрана) (рис.6c) и покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием. Основными морфофункциональными единицами эпителия являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки. Физиологическая локомоция мерцательного эпителия обеспечивает выполнение дренажной функции. Мерцательные клетки и слизистые клетки, расположенные в собственной пластинке слизистой оболочки, образуют мукоциллиарный аппарат. Вставочные клетки имеют ворсинки и вместе с реснитчатыми регулируют и осуществляют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета. Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь.

Рис.6с: представлено гистологическое строение слизистой пазухи и уровень, на котором должна производиться отслойка слизистой при операции синус-лифт.

На границе с костной тканью слизистая оболочка пазухи состоит из волокнистой соединительной ткани, выполняющей роль надкостницы и содержащей большое количество кровеносных сосудов.

Обследование пациента.
1. Клиническое обследование.
2. Дополнительные методы:
­ Ортопантомография.
­ Компьютерная томография.


Имплантация при значительной редукции альвеолярного отростка верхней челюсти в боковом отделе.
Успех операции дентальной имплантации определяется костным фундаментом:
1. количеством кости (горизонтальный и вертикальный объем);
2. качеством кости.
Говоря о костно-пластических операциях в области дна верхнечелюстного синуса, то необходимо отметить, что в 1994 г. в Академии зубной имплантологии, а в 1996 г. в Академии остеоинтеграции США состоялись специальные конференции, на которых были выделены отдельные методы операций:
1. синус лифт.
2. трансплантация под дно пазухи.
Для решения данной проблемы недостаточного вертикального объема костной ткани применяют два основных подхода: обхождение верхнечелюстного синуса, увеличение объема костной ткани по вертикали за счет уменьшения объема верхнечелюстных пазух.
Обхождение верхнечелюстного синуса:
1. субантральная установка.
2. имплантация в области бугров верхней челюсти.
3. установка имплантатов в альвеолярный и небный отростки верхней челюсти.
4. установка имплантатов в области скулового отростка верхней челюсти.
5. установка коротких полых имплантатов (GIP, TRINON).
Увеличение объема кости по вертикали:
1. закрытые методики (Osteotome technique).
2. открытые методики.
3. горизонтальная остеотомия с интерпозицией костных трансплантатов.

Zitzmann. N.U. и Scharer. P. (1998) выделили следующие критерии для выбора метода поднятия дна верхнечелюстного синуса (таб.1).

Остаточный объем костной ткани

 

Методика

 

Время установки имплантатов

 

< = 4mm

 

Латеральный синус-лифт

 

 

через 6-8 месяцев

 

 

Одномоментая установка импланата 4-6 mm

 

Латеральный синус-лифт

 

 

Одномоментая установка импланата

 

 

> = 6mm

 

 

Закрытый синус-лифт

 

 

Одномоментая установка импланата

 

 

 

 

 

 

 

 

 


  
Преимущества:
1. возможность реконструкции значительно атрофированного альвеолярного отростка.
2. предупреждение прогрессирующей потери кости в области дна синуса.
3. стабилизация окклюзии в области передних зубов за счет возможности восстановления полной зубной дуги.

Противопоказания:
1. острый и хронический синусит и другие патологические процессы в области операции.
2. курение.
3. общесоматические заболевания, препятствующие проведению оперативных вмешательств.

Развитие антропластических методик костной аугментации.
Поднятие дна пазухи с целью увеличения высоты кости  впервые было предложено Tanum в 70-е годы. Независимо Boyne и James (1980 г.) проводили подобные операции. С помощью круглого бора создавалось "окно" в латеральной стенке пазухи диаметром около 10 мм. Далее производилось отслаивание слизистой оболочки пазухи от ее дна. Пластинка костной ткани подворачивалась в полость синуса и полость заполнялась аутогенной костью, полученной из гребня подвздошной кости. Авторы устанавливали пластиночные имплантаты через 3 мес. после аугментации. Однако, Tatum попытался установить имплантаты одномоментно, выполнив латеральный синус-лифт и аугментацию альвеолярного гребня. Дальнейшее развитие методик латерального синус-лифта затронуло форму "антропластического окна". Изначально было предложено выполнять доступ трапециевидной формы (рис. 1b). Но острые углы такого доступа вместе с особенностями формирования окна (костные перфорации по верхнему краю) приводили к частым разрывам слизистой оболочки. Другой проблемой являлся разлом костной пластинки у пациенток в менопаузе вследствие остеопороза. Для решения данных проблем в 1993 году было предложено выполнять доступ округлой или овальной формы (рис 10).

Рис.10: представлено формирование круглого антротомического окна (Babbush, C.A., Dental Implants: The Art and Science Saunders 2001).
При этом ряд клиницистов производят элевацию костно-слизистого лоскта в полость пазухи, другие удаляют костный островок. Как указывалось выше, не редко в полости синуса обнаруживаются септы, которые значительно затрудняют проведение операции. Для их обнаружения используется компьютерная томография. После детального анализа анатомических особенностей формирование доступа к пазухе следует проводить по обе стороны от костной перегородки (рис.11).

Рис.11: В случае обнаружения костной перегородки, формируют два антротомических окна по обе стороны от перегородки (Babbush, C.A., Dental Implants: The Art and Science Saunders 2001).

Открытая методика операции синус-лифт
Данная методика показана, когда высота кости в области дна верхнечелюстиной  пазухи составляет менее 8 мм (O.Jenes, 1999; В.Параскевич, 2002; A.Winter, Pollack, R. Odrich, 2003; M.Lang, 2004). Но необходимо помнить, что остаточная высота кости 4-5 мм позволяет производить одномоментную имплантацию, добиваясь достаточной первичной стабильности. При остаточной высоте кости 2-3 мм оправдано применение дополнительных фиксирующих устройств и материалов для обеспечения первичной фиксации и стабилизации имплантатов. Такими устройствами являются монокортикальные костные блоки, аллопластические материалы, титановые мини-пластины и сетки.
1. предоперационная антибиотикопрофилактика, психоэмоциональная и медикаментозная премедикация (седативная, анальгетическая).
2. трехэтапная местная анестезия (туберальная, небная, инфильтрационная).
3. хирургический доступ:
Перед проведением разреза следует высушить слизистую оболочку марлевым тампоном. Используя хирургический маркер (Skin Scribe, Salvin Dental Charlotte, NC), наметить линию разреза в соответствии с данными рентгенографии. Разрез слизистой и надкостницы проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько небно в области отсутствующих зубов, далее проводятся, ограничивающие область операции, вертикальные разрезы по вестибулярной поверхности альвеолярного гребня, отступя на ширину одного зуба дистально и медиально (рис.12). Для проведения разреза удобно использовать лезвие №15. Следует быть осторожным при проведении вертикальных разрезов в области клыка, чтобы не повредить ветви n.infraorbitalis.

Рис.12: Горизонтальный разрез проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько небно, вертикальные разрезы проводятся, отступя от области доступа на ширину одного зуба, дистально и медиально (Sethi, A., Practical Implant Dentistry: Diagnostic, Surgical, Restorative and Technical Aspects of Aesthetic and Functional Harmony Quintessence 2005).

4. отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
Не следует избыточно широко отслаивать слизисто-надкостничный лоскут с целью сохранения экстраоссального кровоснабжения. Как правило, лоскут отслаивают до уровня скулоальвеолярного гребня, который является верхней границы остеотомии (Garg A.K., 2004; Sethi A.,2005).
5. создание доступа к верхнечелюстному синусу (рис.13).

Рис.13: идеальная форма антротомического окна (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).

Ретрактор мягких тканей устанавливается так, чтобы была четко обнажена область хирургического доступа. После того, как передняя стенка синуса визуализирована, с помощью линейки, костного калибратора и маркера (Eberhard) определяются границы остеотомии. При этом нижняя граница костного окна должна располагаться на расстоянии 5-6 мм от предполагаемого уровня дна синуса с тем, чтобы во время остеотомии оказаться в полости пазухи и не повреждать резидуальный объем кости альвеолярного отростка. Кроме того, существует еще одно преимущество, так как оставшийся бортик кости будет способствовать лучшему удержанию аугментата. Данная "анатомическая карта" может быть создана с помощью воскового моделирования по результатам компьютерной томографии. Теперь, после детальной объективизации анатомических особенностей, используя шаровидный алмазный бор №8 и прямой наконечник с обильной ирригацией физиологическим раствором Рингера, формируют костное окно овальной или округлой формы на скорости 20000 об./мин. на глубину пока не будет видна слизистая пазухи. Если костная стенка пазухи довольно толстая, то можно использовать карбидный бор того же размера для начального создания окна, но затем его следует заменить на алмазный. Для того, чтобы определить, что остеотомия костного окна завершена, необходимо аккуратными движениями надавить на костный островок, который должен быть подвижен. Костный островок может быть подвернут в полость синуса и служить крышей для аугментата или может быть удален. В случае обнаружения костной перегородки доступ следует производить по обе стороны от септы (Garg A.K., 2004) и создавать нижний край остеотомии не доходя до дна пазухи не менее чем 3 мм. Если высота костной перегородки более 3 мм, то до отслаивания слизистой, следует разделить остеотомическое окно на 3 отдела вертикальными распилами - кпереди от перегородки и позади ее.
6. подъем слизистой пазухи (рис.14,15).

Рис.14,15: элевация слизистой оболочки пазухи с использованием специальных кюрет (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).

С помощью специальной кюреты проводится отслойка слизистой оболочки пазухи от ее стенок по границам костного окна на ширину около 5 мм с тем, чтобы достичь ее мобильности. Во время данной процедуры рабочая часть инструмента должна всегда находиться в контакте с костью. Сначала слизистая отделяется от дна пазухи, а затем от ее медиальной стенки. Выбор инструмента определяется особенностями доступа и уверенностью в том, что кончик инструмента всегда находится в контакте с костью. Если необходимо увеличить окно доступа это следует сделать во время операции. Чем меньше окно доступа, тем меньший размер инструмента следует применять. Перфорация слизистой пазухи, как правило, происходит, если произошло "проламывание" костного окна в полость пазухи или когда слизистая отделена от нижней и передней стенок. Наиболее частные области перфораций слизистой - это граница нижней остеотомии, область перелома по типу "зеленой веточки" (если такая методика используется) и нижнемедиальная часть. Дно синуса на разных участках может иметь неровные контуры, которым необходимо следовать. Такие области наиболее часто определяются в области медиальной стенки пазухи, где синус может заходить под дно носа и в области передней стенки, которая может быть довольно узкой. Достоверным показателем того, что слизистая на перфорирована, является ее подвижность во время дыхания.
7. введение остеотропного материала.
После того, как создан новый уровень дна верхнечелюстного синуса, в сформированную полость вводится остеопластический материал. Данный этап может быть произведен одновременно с имплантацией (одноэтапная процедура) или без нее (двухэтапная процедура). В случае одноэтапной процедуры остеотропный материал вводится к медиальной стенке пазухи, затем формирующими фрезами создаются остеотомические каналы для имплантатов (согласно хирургическому шаблону), имплантаты устанавливаются, костный материал вводится с передней и задней стенки, а затем вдоль вестибулярной поверхности имплантатов и над ними. Если диаметр имплантата больше чем ширина альвеолярного гребня, остеопластический материал устанавливают и закрепляют на латеральную стенку пазухи напротив поверхности имплантата. Область антропластического окна закрывается мембраной с целью предотвращения врастания мягких тканей, слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется, рана зашивается прерывным швом. Необходимо отметить, что остеотропный материал должен вводиться в полость в момент вдоха. При выполнении двухэтапной процедуры остеотропный материал вводится в полость пазухи на высоту предполагаемой длины имплантатов. После того, как материал введен в сформированную полость, костное окно перекрывается резорбируемой мембраной, как и в случае одноэтапной процедуры. Слизисто-надкостничный лоскут репозиционируется, накладываются прерывистые швы. Через 4-12 мес. после аугментации (это определяется используемым материалом) производится имплантация.
Закрытая методика операции синус-лифт
Данная методика операции была предложена в 1994 Summers. Это малотравматичная операция поднятия дна верхнечелюстного синуса с одномоментной имплантацией. В данной методике используются специальные ручные инструменты - остеотомы. С помощью данных инструментов производится поднятие дна пазухи через остеотомический канал, сформированный для установки имплантата, без создания костного окна в латеральной стенке пазухи. С целью оптимизации данной методики Summers предложил вводить в остеотомический канал остеотропный материал, объясняя это тем, что материал будет, как гидравлическая пробка, поднимать слизистую и препятствовать ее разрыву. Кроме того, во время поднятия дна пазухи с помощью остеотомов создается конденсация окружающих костных структур, что увеличивает первичную стабильность имплантатов.
Закрытый синус-лифт применяется при остаточной высоте кости 7-8 мм. Данная методика позволяет получить прирост по высоте порядка 3-5 мм. При поднятии дна на 1-2 мм подсадка не обязательна, так как в большинстве случаев наблюдается процесс спонтанного остеогенеза (R.Haas, M.Baron, K.Donath, 2002). При поднятии на 3 мм и более следует вносить остеотропный материал.
1. трехэтапная местная анестезия.
2. хирургический доступ.
Разрез слизистой и надкостницы проводится по альвеолярному гребню.
3. отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
4. согласно хирургическому шаблону производится формирование остеотомического канала для имплантата с помощью направляющего сверла, на 1-2 мм не доходя до дна верхнечелюстной пазухи.
5. затем с помощью остеотомов разного диаметра производится расширение остеотомического канала, параллельно с этим происходит конденсация кости по периферии (диаметр последнего остеотома должен быть на 0,5 мм меньше диаметра имплантата).
6. финишное сверление формирующей фрезой.
7. формирование костно-надкостнично-слизистого лоскута
С помощью специального остеотома (имеет острые грани по периметру) производится надламывание дна пазухи по типу "зеленой веточки".
8. введение остеопластического материала в сформированное ложе для имплантата и его уплотнение пушером (остеотом с тупым концом).
9. инсталляция имплантата.
10. наложение швов.
Существует трепанационный вариант закрытого синус-лифта, когда с помощью трепанов формируют слизисто-надкостнично-костный лоскут и путем его надламывания производят поднятие дна пазухи. В ряде случаев применяется имплантационный вариант закрытого синус-лифта, когда с помощью трепанов формируют слизисто-надкостнично-костный лоскут,  который приподнимается с помощью тела имплантата (A.Zaninari 1988., В.Параскевич, 1992). В 1995 г.R.Summers предложил использовать трепаны и остеотомы для формирования доступа и забора аутотрансплантата. Трепанами формируют костный блок, извлекают, перемалывают в костной мельнице и используют в качестве аутотрансплантата, а костное дно и мембрану пазухи поднимают остеотомами.
D.Streckbein и D.Hassenpflug (2003) предложили методику синус-лифта, при которой вначале производится установка внутрикостного элемента, а затем трепаном формируется костный блок и его смещение в зону пазухи при помощи остеотома .
При наличии остаточной высоты 2-3 мм A.Winter, A.Pollack, R.Odrich (2003) предложили модификацию закрытого синус-лифт, - SACT методику (Sinus Alveolar Crest Tenting), при которой формируется прямоугольный костный фрагмент в альвеолярном гребне и области дна пазухи. Одновременно с отслойкой слизистой пазухи производится внедрение костного фрагмента. Затем, в сформированное пространство вводится остеотропный материал с одномоментной установкой имплантатов.
Leon Chen, предложил методику баллонного синус-лифта (рис.16- 22).
Что касается "выживаемости" имплантатов, установленных в область проведенного синус-лифт, то она в среднем составляет 91,49%. Как отмечает  M.Simion с соавторами, то данный параметр незначительно отличается при одномоментной с синус-лифтом имплантации и отстроченной и составляет 92,17% и 92,93% соответственно.
Таким образом, операция подъема дна верхнечелюстного синуса является одной из наиболее широко применяемых в современной имплантологии. Однако, пред клиницистами и исследователями стоит ряд проблем, требующих решения:
1. формулирование научно обоснованных показаний и противопоказаний к операциям в области боковых отделов верхней челюсти при недостаточном объеме костной ткани.
2. изучение поведения различных конструкций дентальных имплантатов, находящихся в просвете верхнечелюстного синуса, а так же имеющих непосредственной контакт со слизистой оболочкой.
3. изучение закономерностей связанных с немедленной, ранней и отсроченной имплантацией.
4. взаимовлияние операций в области дна верхнечелюстного синуса и хронических воспалительных заболеваний верхней челюсти (синусит, одонтогенные кисты, риногенные кисты, мукоцеле).

 Специальные рубрики







 Зачем нужна регистрация?

Случайно попав на наш сайт и заинтересовавшись статьями, Вы наверняка столкнулись с тем, что доступ к некоторым из них ограничен для незарегистрированных пользователей. Это сделано не случайно. На страницах нашего интернет-издания мы попытались сделать подборку материалов, ориентированных на нужды и интересы профессионалов нашей области. Собрать вместе коллег из разных городов и предложить им место для общения, выражения собственного мнения, дискуссий и отдыха - такова задача нашего портала. Поэтому регистрация направлена не на ограничение доступа и не на сбор e-mail адресов для спаммерских рассылок, а наоборот - для формирования нашего профессионального "коммюнити", изучения мнений и информационных потребностей.


Синус-лифт – состояние проблемы и перспективы (библиографический обзор)
Аннотация: Основной проблемой имплантации при значительной редукции альвеолярного отростка верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области верхнечелюстных пазух. Кроме того, плотность костной ткани здесь значительно ниже в сравнении с другими участками. Альвеолярный отросток, как правило, представлен тонким кортикальным слоем и пористым губчатым. Уменьшение высоты и ширины альвеолярного отростка, а так же снижение кровоснабжения данной области и отсутствие стимуляции со стороны мышц усугубляют процессы редукции альвеолярного отростка.
Раздел: Хирургическая стоматология »» Имплантология
Ключевые слова:
Каталожный номер: 277
Рейтинг: 3734
Постоянный адрес страницы: http://www.//lnks/implants_277.shtml

Распродажа детской обуви - . Товары для ваших малышей! On-Line. . Я брала ирригатор в Москве на Плеханова. . Шины и диски с доставкой: . Автомобильные шины.


На главную | О газете | Последние номера | Наши партнеры | Рекламодателям |
(с) 2005г, Стоматологический  Вестник