С другой стороны, в последние годы мы нередко наблюдаем пациентов, у которых в процессе и после ортодонтического лечения возникли симптомы нарушения функции жевательных мышц и ВНЧС.
Это, с нашей точки зрения, связано с недостаточным обследованием пациентов до лечения, отсутствием планирования лечения, контроля за состоянием функциональной окклюзии после лечения.
В ряде случаев ортодонты основное внимание обращают на эстетические нарушения, не учитывая состояние мышц и артрогенную ситуацию. Исходят из того, что только улучшение положения зубов, создание ортогнатического прикуса нормализует функциональное состояние краниомандибулярной системы.
Игнорируются два факта:
- сама по себе дисгнатия может сопровождаться функциональными заболеваниями;
- ортодонтическое лечение может вызвать такие заболевания.
Любая зубочелюстная аномалия может быть причиной функциональных нарушений. Но также любое ортодонтическое перемещение зубов изменяет функцию мышц и положение суставных головок в дистальном, трансверсальном и вентральном направлениях. Это зависит от величины и направления действия активной ортодонтической силы. Оценка положения суставных головок поможет отличить патологическую реакцию сустава (положение головок ухудшилось) от адаптации сустава к новому, правильному положению суставных головок. Сложность в том, что мышечно-суставная дисфункция клинически может не проявляться, пациент не обращает на нее внимания, а в ходе лечения симптомы дисфункции выявляются. Возникает ложное представление о том, что появление патологических симптомов связано с "неправильным" ортодонтическим лечением.
Задачи ортодонта:
- выявлять симптомы мышечно-суставной дисфункции до начала лечения;
- выявлять и устранять эти симптомы в ходе лечения;
- предупреждать возникновение осложнений;
- знать причины возможных осложнений при определенных зубочелюстных аномалиях.
В докладе О.В. Полуновой было отмечено, что широко применяются в качестве подготовки к ортодонтическому лечению методы миорелаксации, миогимнастика, массаж мышц шеи и головы до начала лечения. Отдаленные результаты показывают, что при этом сокращаются сроки ортодонтического лечения и повышается его эффективность.
Большое значение в клинике придается диагностике и исследованиям пациентов перед началом лечения.
Основой диагностики является функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы, включающий клинические, инструментальные, рентгенологические и функциональные методы. Клинический анализ: пальпация жевательных мышц и ВНЧС, изучение характера и амплитуды движений нижней челюсти. Болезненная пальпация определенных групп мышц указывает на повышенную активность этих мышц, что помогает распознать возможное смещение нижней челюсти в определенном направлении. Щелчки в суставе, зигзагообразные перемещения нижней челюсти при открывании рта, ограничение открывания рта - признаки функциональных нарушений.
В клиниках центра применяется анализ окклюзии в статике и динамике как в полости рта, так и артикуляторе SAM-2 и 3.
В докладе проф. В.А. Хватовой было подчеркнуто, что частой причиной мышечно-суставной дисфункции после ортодонтического лечения является недостаточное клиническое обследование пациентов до лечения, отсутствие плана лечения, контроля за функциональной окклюзией в процессе и после лечения.
Планирование ортодонтического лечения зависит от результатов функциональных исследований, оценки томограмм ВНЧС, аксиограмм, а в сложных случаях у взрослых - магнитно-резонансных томограмм. Мышечно-суставная дисфункция возникает при несоответствии роста челюстей и сустава, что может произойти во время или после ортодонтического лечения, когда наступает рецидив аномалии. Тип и направление роста лицевого скелета определять по телерентгенограммам. Удаление зубов должно быть обосновано результатами измерения размеров зубных рядов и метода sep up. Планировать ортодонтическое лечение нужно, исходя из установки нижней челюсти в центральное соотношение. При наличии симптомов мышечно-суставной дисфункции до и после лечения показано использование окклюзионных шин.
При планировании ортодонтического лечения нужно учитывать топографию элементов сустава, определять расстояние между центральным соотношением челюстей (задней контактной позицией) и привычной окклюзией, чтобы исключить неправильное положение суставных головок.
У пациентов с суставными симптомами в 80% случаев найдено дистальное положение суставных головок в привычной окклюзии. При этом возможно повреждение задисковой зоны, дислокация суставного диска вперед и внутрь.
Распознать и заподозрить дистальное смещение суставных головок можно не только на томограммах ВНЧС, но и клинически. При этом используют наблюдение, показывающее, что у 90% населения в норме различие между задней контактной позицией (центральное соотношение) и привычной окклюзией составляет 0,5 - 1,2 мм. Если же такое различие не определяется, а во время ортодонтического лечения было давление на ВНЧС в дистальном направлении, то возможно дистальное смещение суставных головок.
У подростков 16 - 18 лет различие между задней контактной позицией и привычной окклюзией мало отличается от аналогичных показателей у взрослых (0,5 - 1,5 мм). У детей же в возрасте 12 - 14 лет это различие в 3 раза больше, чем у взрослых (1,5 - 3,5) (Freesmeyer W.B., 1993).
Во время ортодонтического лечения, особенно если применяются силы, дистально направленные на нижнюю челюсть, нужно контролировать сохранение этих различий, чтобы своевременно распознать и предотвратить повреждения дистальных отделов сустава и возникновение симптомов дисфункции в ходе лечения. Например, если при II классе II подклассе Энгля (дистальный прикус), симптомах дисфункции, передне-медиальной дислокации диска найдено дистальное положение суставных головок, то предортодонтическое лечение должно состоять в мезиальном смещении нижней челюсти. Передние зубы устанавливаются в ортогнатическом соотношении, улучшается положение суставных головок.
При III классе Энгля нередко имеется также дистальное положение суставных головок. Попытка переместить назад нижнюю челюсть для улучшения соотношения зубных рядов может вызвать возникновение симптомов дисфункции или усиление таковых, если они были до лечения. В этом случае показано ортодонтическое и хирургическое исправление аномалии с учетом улучшения положения суставных головок.
Эти примеры показывают, что планирование ортодонтического лечения зависит от результатов функциональных исследований и анализа топографии элементов ВНЧС (головка - ямка - диск - задисковая зона).
Диагностическое значение имеют также:
- определение разницы между центральным соотношением (задней контактной позицией) и привычной окклюзией на моделях челюстей в артикуляторе;

- аксиография (В.А. Хватова, 2005);
- магнитно-резонансная томография ВНЧС, позволяющая визуализировать мягкие ткани сустава и их изменение при нарушениях функциональной окклюзии (Т.В. Буланова, В.А. Хватова, 2005).
Полученные нами данные показали, что при дистальном смещении суставных головок наблюдаются необратимые изменения в ВНЧС, если эта патология не устранена: вентральная дислокация диска с редукцией, а затем и без редукции, фиброзирование задисковой зоны, адгезия и перфорация диска, артроз. Причем при наличии этих изменений клиническая симптоматика может отсутствовать.
Проблемы с ВНЧС при удалении зубов могут возникнуть в следующих случаях (20% пациентов, у которых было удаление) (W.B. Freesmeyer, 1993):
- При дистальном прикусе удаление премоляров на нижней челюсти уменьшает нижний зубной ряд, а на верхней челюсти приводит к ротации переднего участка зубного ряда (от клыка до клыка) назад и вниз. В результате этого нижняя челюсть и суставные головки смещаются дистально.
- Если при дистальном прикусе удалять только верхние премоляры, при неизмененной длине нижнего зубного ряда.
- Если после удаления верхних премоляров задержано по срокам удаление нижних премоляров. Лучше сначала удалять нижние премоляры.
- После удаления нижних премоляров дефект на нижней челюсти закрывается быстрее, чем на верхней, за счет дистализации переднего отдела, поэтому теряется контакт передних зубов, а фронтальные зубы верхней челюсти наклоняются вниз и дистально. Этому способствует давление m.orbicularis oris на зубной ряд верхней челюсти.
Планировать ортодонтическое лечение, как и всякое другое лечение в стоматологии, нужно, исходя из центрального соотношения челюстей, которое может отличаться от привычной окклюзии. В центральном соотношении челюстей выявляются преждевременные контакты зубов, которые необходимо устранить до начала ортодонтического лечения. Чаще всего суперконтакты обнаруживаются на молярах, и они являются причиной боли и дистракции в суставе. Кроме того, такие контакты на молярах являются причиной образования преждевременных контактов и рецидивов аномалий прикуса и зубных рядов после ортодонтического лечения.
Если до лечения имеются симптомы мышечно-суставной дисфункции, то невозможно сразу определить центральное соотношение челюстей. Для перепрограммирования функции мышц и для миорелаксации нужно использовать окклюзионные шины. Ими необходимо пользоваться 24 часа в сутки, и через 1 - 2 недели должно быть уменьшение симптомов дисфункции. Теперь шину снимают и снова определяют центральное соотношение, устраняют суперконтакты, контролируют на томограммах ВНЧС правильность положения суставных головок. Затем модели челюстей, установленные в центральном соотношении, гипсуют в артикулятор и планируют ортодонтическое лечение (какие зубы переместить, какие удалить и т.д.). Лучше, если модели разборные, тогда можно вынимать штампики отдельных зубов, решая вопрос об избирательном сошлифовывании или об удалении.
Если после ортодонтического лечения появились суставные симптомы, то, возможно, не удалось до лечения сопоставить модели челюстей в правильном соотношении. В этом случае нужно использовать окклюзионную шину до устранения симптомов (6 - 8 месяцев), снова определить центральное соотношение и, возможно, повторить лечение. Лечение лучше начинать с той челюсти, на которой нет шины. Шину нужно постоянно корректировать, чтобы она не мешала перемещать зубы, а с другой стороны - сохраняла соотношение челюстей. Когда нивелирование одного зубного ряда закончено, нужно сохранить соотношение челюстей окклюзионными накладками на вторые моляры с двух сторон из пластмассы или композита. Лучше сделать эти накладки в артикуляторе, где зафиксировано положение челюстей, а затем наклеить их на моляры. Разобщение остальных зубов ускорит их перемещение, но возможно нарушение функции, что нужно иметь в виду. Дополнительно можно наклеить на небную поверхность верхних резцов композитную накладку для упора нижних резцов и предупреждения дистального смещения нижней челюсти. После того как премоляры и первый моляр вступят в контакт, переднюю накладку и накладку на второй моляр удалить.
Ввиду того что такие накладки увеличивают нагрузку на сустав, лучше использовать пластмассовые активаторы без кламмеров, которые постоянно корректируются, чтобы не мешать перемещению зубов.
После завершения ортодонтического лечения активатор меняется на позиционер. Перед снятием активных аппаратов проводится клинический и инструментальный анализ, чтобы оценить результат лечения, составить план дальнейшего ведения пациента: нужна ли ортопедическая реконструкция окклюзии, терапевтические мероприятия или избирательное сошлифовывание зубов.
Только после создания стабильной центральной и правильной функциональной окклюзии можно считать ортодонтическое лечение завершенным.
В докладе ортодонта Ю.Н. Краевой были названы возможные причины возникновения патологии ВНЧС при устранении аномалий прикуса.
При I классе Энгля имеются следующие возможные причины во время ортодонтического лечения получить дистальное смещение суставных головок и дислокацию суставных дисков:
1. При сужении зубных рядов, горизонтальном типе роста челюстей и отсутствии разницы между центральным соотношением и привычной окклюзией. В таких случаях важное место занимает планирование ортодонтического лечения с рассмотрением вариантов удаление /без удаления, Необоснованное удаление может привести к ухудшению эстетики лица, укорочению верхнего зубного ряда, блокированию передних движений нижней челюсти, ее вынужденному смещению назад. При этом возникают дистально-направленные силы, которые могут способствовать возникновению суставных проблем. Это не случится, если расширить сначала верхний зубной ряд или удаление зубов начать с нижней челюсти, чтобы нижняя челюсть имела свободу для мезиального перемещения.
2. При протрузии верхних резцов, тремах и диастеме между верхними передними зубами, контакте верхних и нижних передних зубов, закрытие промежутков между верхними зубами без предварительной подготовки ведет к углублению прикуса и к дистальному смещению нижней челюсти. Сохранить положение суставных головок в этих случаях можно только в том случае, если увеличить межальвеолярное расстояние или удалить премоляры только на нижней челюсти. При незначительном резцовом перекрытии увеличение межальвеолярной высоты приведет к открытому прикусу. Удаление нижних премоляров может нарушить стабильность прикуса в боковых отделах зубных рядов. Негативные последствия в обоих случаях можно уменьшить. Например, остаточные тремы между верхними клыками и первыми премолярами закрыть терапевтическими или ортопедическими методами.
В отличие от I класса Энгля, где наблюдается правильное (центрическое или переднее положение суставных головок в ямках), при II классе суставные головки часто смещены дистально. Причины этого вида аномалии - недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное или нормальное развитие верхней челюсти, гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально. В норме угол SNA равен 82о, а угол SNB - 80о. При нормальном угле SNA, уменьшенном угле SNB наблюдается нормальный рост верхней и недоразвитие нижней челюсти. Если увеличен угол SNA и нормальный угол SNB - преобладает рост верхней челюсти. Измерение этих углов важно для ответа на вопрос: какова причина дистального прикуса - скелетная или мышечная. Мышечная этиология дистального прикуса - высокая активность мышц, смещающих нижнюю челюсть назад, что может вызвать недоразвитие суставной головки и/или травму задисковой зоны, смещение суставной головки назад до 3,5 мм (на половину ширины премоляров) (Carlsson G.E., 1980). Перед ортодонтическим лечением показано применение окклюзионных шин для мезиального перемещения нижней челюсти и перестройки мышечной активности. Если этого не сделать, а начать сразу ортодонтическое лечение, то сохранится дистальное положение суставных головок и травма сустава. Этому может способствовать удаление зубов на верхней челюсти и использование головной шапочки для дистального смещения верхней челюсти (Freesmeyer W.B., Jenatschke F, 1989).
Особенностью коррекции аномалии положения зубов верхней челюсти при II классе II подклассе Энгля (дистальный глубокий блокирующий прикус) является устранение ретрузии верхних резцов и вынужденного дистального положения нижней челюсти. Это достигается аппаратурным путем при применении интрузионных механик либо использованием ортодонтических микроимплантатов.
После снятия блокировки движений нижней челюсти показано использование окклюзионных шин для коррекции положения суставных головок. При достижении центрального соотношения челюстей и центрического положения суставных головок аппаратурная коррекция аномалии II класса может быть продолжена.
Устранение скученности верхних передних зубов за счет удаления верхних премоляров при недоразвитии нижней челюсти и дистальном положении суставных головок приведет к мышечно-суставной дисфункции, к травме задисковой зоны. Это можно избежать, если расширить верхний зубной ряд и переместить нижнюю челюсть вперед (хирургическое вмешательство на ветви нижней челюсти).