Страховая компания и стоматологическая клиника - трудный путь к партнерству

Стоматология как вид медицинского бизнеса всегда опережала другие медицинские специальности по своему развитию на 7–10 лет.

Поэтому первыми частными медицинскими предприятиями, которые серьезно стали работать со страховыми компаниями, были стоматологические клиники.

Стоматологическая помощь относится к ряду высокорискованных видов страхования. Во-первых, при обращении клиента в клинику всегда можно найти страховой случай, т. е. острое или обострение хронического заболевания, во-вторых, лечение достаточно дорогое, а стоимость страховки лимитируется платежеспособностью клиента, в-третьих, уровень гигиены полости рта и профилактики заболеваний у наших соотечественников на крайне низком уровне. Единственное, что спасает от 100% явки к стоматологу после покупки страхового полиса, так это детский страх перед бормашиной. Большинство страховых компаний продают страховые полисы только в комплексе с другими видами медицинского страхования, это позволяет минимизировать риски по расходам. Ведь только в 2004 году по разным оценкам выплаты по стоматологии составили 60% от всех выплат по видам медицинской помощи.

В настоящий момент, в среднем, стоимость стоматологической страховки в Санкт-Петербурге для коллектива в 10 человек будет стоить от 180 до 250 USD (фиксированное прикрепление) и от 250–350 USD (прикрепление к разным клиникам), а в Москве – от 120 до 300 USD (фиксированное прикрепление) и от 300–500 USD (прикрепление к разным клиникам).

К основным факторам, которые влияют на стоимость страховки, конечно, относится объем медицинской помощи, включенный в программу (например, лечение пародонтологических заболеваний), уровень клиники в которой будет обслуживаться застрахованный. Сейчас при расчете страхового взноса учитывают и страховую историю клиента – имел ли он страховку ранее, где и сколько лет он обслуживался. К сожалению, 85% страховых взносов приходится на корпоративных клиентов, а это означает, что работать с физическими лицами страховая компания не очень любит. Риски выше, чем при обслуживании юридических лиц. Поэтому одинокому клиенту можно даже не рекомендовать покупать стоматологический полис. Его цена будет намного выше того лечения, которое ему необходимо, ведь страховая компания добавляет еще и свой процент. Возможно, с внедрением в российскую практику стоматологов общей практики стоимость страховок будет более низкой. Сейчас очевидно одно – классическим рисковым страхованием в стоматологии, по разным оценкам, охвачено не более 1% населения России. Несмотря на возрастающий уровень жизни, только 5,2% населения готовы  сами покупать полис ДМС (по данным исследования компании «Росгосстрах»).

Страховые компании и ряд успешных клиник довольно быстро поняли, что в такой ситуации отношения между страховщиками и клиниками более эффективны при сотрудничестве, взаимной поддержке, доверии, преемственности ценностей, чем при проявлении духа конкуренции и оппортунизма, и сосредоточили свои усилия не в перетягивании денег на себя, а на совместном зарабатывании прибыли на клиенте.

Уходят в прошлое те клиники, которые, увидев пациента с полисом ДМС, лечили его до израсходования всей страховой суммы или оказывали не входящие в программу страхования услуги (протезирование, имплантация и др.), ведя двойную документацию. Но грамотно работать с пациентами, имеющими полис ДМС, все равно могут немногие. Этому можно научиться либо на своем опыте («долго и больно»), либо на специальных курсах.

На смену традиционной командно-административной модели управления здравоохранением пришла альтернативная ей система договорных отношений. Одним из наиболее часто встречаемых вариантов является договор с указанием стоимости медицинского обслуживания по каждому пациенту (коллектива), так называемое подушевое финансирование. Так работает большинство новых клиник, которые готовы нести финансовые риски ради увеличения количества пациентов. Этот метод был более известен как способ оплаты амбулаторных услуг в системе ОМС, но на самом деле начинает свою историю в Великобритании, где с успехом используется в государственном масштабе для сдерживания расходов на здравоохранение. Суть подушевого метода оплаты состоит в том, что пациенты прикрепляются на 1 год к клинике и страховая компания перечисляет 100% аванс по установленному тарифу (от 50 до 500 долларов США на 1 человека). Клиника берет на себя и все риски, и обязательства лечить данного пациента без ограничений, в рамках страховой программы. Останутся деньги в кон
це года – хорошо, клиника будет в прибыли, не останутся – клиника несет убытки. Этот метод оплаты позволяет избежать назначения избыточного лечения и обследования, снизить издержки и стимулирует соблюдение стандартов.

А почему этот способ оплаты выгоден стоматологическим клиникам? Во-первых, в самом начале своего существования они нуждаются в быстром наращивании клиентской базы и получении финансовых средств для дооснащения, возврата кредита и пр.

Действительно, уже в начале обслуживания коллектива пациентов клиника получает на счет крупную сумму, и она тем больше, чем большее количество пациентов прикреплено к клинике. Дальше – самое сложное, уложиться в полученную сумму и оказывать помощь высокого качества. Ведь довольные пациенты притянут в эту клинику своих родственников (благо им всегда предоставляют скидки), захотят выполнить протезные работы, приведут ребенка для постановки брекет-системы и пр. Вот почему многие клиники берут на прикрепление пациентов по крайне низким тарифам и 50–70% из них по разным оценкам несут убытки в первый год обслуживания. Но зато во второй и последующие годы пролеченные пациенты мало обращаются за помощью, и прибыль последующих лет компенсирует предыдущие убытки.

Первые годы развития данного метода финансирования изобилуют примерами, когда стоматологические клиники предпочитали «не замечать» серьезные проблемы у пациентов, упрощали технологии лечения. Понятно, что такие клиники были отсеяны, не выдержав испытание. И теперь у каждой страховой компании есть набор клиник, с которыми их связывают долговременные отношения, где персонал знает, как общаться со страховым пациентом и где качество лечения удовлетворяет принятым стандартам. В Санкт-Петербурге это такие клиники, как «Эдем», «Валаам», «Одонт», «Райден», «Астра», «Лайф», «Вита» и другие.

Эти клиники подразделяются по сегментам потребителей, на которые они работают. Понятно, что наибольший спрос на клиники низкого и среднего ценового уровней. Клиники «VIP» и «Элит» в большинстве своем не работают по подушевому финансированию.

В последнее время наметились тенденция: клиники, давно работающие на подушевом финансировании, переходят на оплату по услуге. Во многом это связано с возросшим уровнем доверия к ним страховщиков, которым они доказали, что могут работать без излишнего «раскрута» пациента. Теперь уже все риски несет страховая компания. Новички стоматологического рынка, стремясь завоевать свое место в лечении пациентов по ДМС, стремятся любой ценой обеспечить прикрепление. Сейчас цена прикрепления в Санкт-Петербурге в зависимости от уровня клиники составляет от 100–350 долларов США.

Другим методом договорных отношений и оплаты услуг по ДМС является оплата по услуге. Страховщики как огня боятся влететь в убытки, поэтому работают по данному методу либо с дешевыми клиниками, либо с проверенными партнерами. Конечно, еще есть «VIP» клиенты, для которых не жалко никаких денег, т. к. в большинстве случаев от этих людей зависит заключение договора страхования на следующий год крупного предприятия.

Оплата по услуге может быть оформлена в виде типового договора либо договора на согласованную стоимость и объем медицинской помощи.

Типовой договор – когда клиника работает с СК по обычному прейскуранту и получает оплату по факту оказания услуг. Чаще всего такие отношения могут себе позволить клиники, которые давно на рынке платной стоматологии и не испытывают недостатка в пациентах, которые платят за наличный расчет. Доля страховых пациентов в таких клиниках 1–3%. В основном инициатором договорных отношений СК и стоматологической клиники был пациент страховой компании, который хочет лечиться в данной клинике, а страховая компания не может ему отказать в этом.

Договор на согласованную стоимость и объем медицинской помощи – когда клиника договаривается на получение определенного количества застрахованных пациентов и предоставляет за это скидки к обычному прейскуранту. Размер скидки зависит либо от объема ежемесячных поступлений от данной конкретной компании, либо от размера предоплаты (авансирования). Наиболее оптимальный вариант сотрудничества, т. к. клиника не несет никаких финансовых рисков, в отличии от подушевого финансирования. Но на такие отношения страховая компания может пойти только с проверенными партерами, с новичками лучше не рисковать – можно «проесть» всю страховую сумму. Клиник, работающих по такому принципу, около 25–30%.

Ну и наконец, еще один вариант – это совмещение всех способов оплаты – наиболее часто встречающаяся ситуация и используется у 60–70% клиник.

А самый простой вариант – вообще не работать со страховыми компаниями, но это могут позволить себе очень уверенные в своем будущем клиники.

Руководители большинства стоматологических клиник уже поняли – работа со страховой компанией позволяет не только получать дополнительные финансовые средства, но и колоссальный опыт договорных отношений с третьим лицом, которое стоит на страже интересов своих застрахованных, и малейшие дефекты в обслуживании (от сервиса до качества лечения) становятся предметом разбирательств или штрафных санкций. От врача теперь требуется не только лечить, но и знать основы медицинского страхования, понимать, что является страховым случаем, а что нет, уметь объяснить пациенту, почему надо платить за наличный расчет в случае не страхового события, и т. д.

Многие руководители клиник проводят специальное обучение для своих сотрудников, понимая, что без дополнительного образования можно набить много «шишек».

Поэтому хочется пожелать всем стоматологам достижения единства усилий со страховыми компаниями для реализации общей цели – улучшения здоровья людей и увеличения прибыли!