Что может быть дальше с государственной стоматологией России?

Трудно привыкнуть к различным неожиданностям в судьбе здравоохранения нашей страны, но, похоже, что они еще далеко не завершены.

Если вспомнить историю отечественной стоматологии в минувшие 25 лет, то в ней можно очертить как очень положительные, так и негативные события.

Одно из крупнейших достижений 80-х годов XX века в стоматологии нашей страны (I этап новейшей истории стоматологии) была отмена учета и отчетности по посещаемости и переход к работе стоматолога по условным единицам трудоемкости. Решение этого вопроса проходило длительно, с большим трудом, заняло более 3 лет, но уже в советское время обеспечило значительный прогресс нашей специальности, на порядок опередив по организации, управлению и экономике все остальное здравоохранение. Что же было достигнуто введением приказа МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» от 25.01.88 г. № 50.

1. Деятельность стоматолога мы стали оценивать по конкретной работе, а не по пресловутым «посещениям», за которыми нередко пряталось перекладывание турунд и временных пломб.
2. Решалась «вечная» проблема стоматологии – максимум работы в одно посещение, что позволило значительно сэкономить рабочее время как врача, так и пациента и сократить время лечения.
3. Был закрыт канал приписок и очковтирательства.
4. Впервые в истории страны вся работа врача в одной из самых массовых специальностей была объективизирована, переведена с чисто медицинских на медико-экономические рельсы, что способствовало развитию стоматологии.

В этот же период были изданы приказ Минздрава СССР «О коммерческой программе развития стоматологической помощи населению» от 18.11.88 г. № 830 и совместный приказ МЗ СССР и Госкомитета СССР по народному образованию «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах» от 11.08.88 г. №639/271. Оценивая сейчас эти документы, можно констатировать, что это был определенный «рывок» в специальности, хорошо подготовивший ее к переходу на рыночные рельсы.

Надо отметить, что огромную роль в подготовке стоматологии к новым временам и ее совершенствовании сыграли Г.Н. Пахомов, Е.В. Боровский, Д.М. Каральник, Т.Ф. Виноградова, В.Н. Копейкин, А.В. Алимский, В.Т. Шестаков, Л.П. Белокурова, И.П. Степанова, А.М. Москвичев, Е.И. Чазов. Эти люди смогли увидеть будущее стоматологии и во многом предопределили ее успешное развитие.

Дальнейшую ситуацию со стоматологией конца 80-х-начала 90-х годов во многом определили два события – огромный дефицит бюджетного финансирования и возникновение частного сектора специальности (II этап нашей новейшей истории). В условиях резкого дефицита бюджета ни о каком развитии специальности за счет государственных средств (собственника) думать не приходилось.

Все помыслы были направлены на предотвращение распада государственного сектора специальности и сохранение всего ранее доступного. Главная задача периода состояла в поиске дополнительных источников финансирования и поддержании и развитии за их счет специальности. Таким выходом оказалось развитие системы платных услуг. Вначале они были разрешены негласно, и их введение вызвало огромное сопротивление чиновничьего аппарата в здравоохранении и в ряде случаев на местах. Но их позиция была столь необъективна, что с ней можно было спорить и бороться. Действительно, если собственник (государство) не только не выделяет средств на развитие своей собственности, но даже на ее сохранение, сам нарушает конституционные права граждан на обеспечение бесплатной медицинской помощью и при этом требует проведения бесплатного качественного современного стоматологического лечения, то как и за счет чего это можно сделать? Поэтому платные услуги в стоматологии были введены практически повсеместно, несмотря на сопротивление чиновников,
а в ряде случаев – вопреки ему. Огромную роль в развитии этого процесса сыграло Постановление Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» от 13.01. № 27, подписанное Черномырдиным. Это давало в руки врачей реальное средство победы над чиновничьим аппаратом.

Во введении системы платных услуг и других прогрессивных мероприятий большую роль сыграла созданная в 1992 г. (г. Воронеж) Стоматологическая Ассоциация России (СтАР). Она обеспечила широкую гласность рекомендаций, определила правильную политику и экономику стоматологии, защиту и отражение прав и интересов стоматологов перед лицом государства, общества и т. д. Кроме того, нельзя забывать, что платные услуги полностью соответствовали принятому государством курсу на развитие рыночных отношений, что позволило их активно использовать для этих целей.

Наиболее трудным моментом в указанный период оказалась активная позиция руководителей стоматологического здравоохранения перед лицом чиновничьего аппарата, который, не предпринимая никаких доступных им мер по улучшению состояния обеспечения стоматологии, одновременно всю тяжесть и ответственность за оказание стоматологической помощи населению перекладывал на плечи стоматологов. Такая позиция руководства здравоохранением была противоестественной и откровенно неприглядной, и огромная заслуга корпуса главных врачей стоматологических учреждений состоит в том, что они смогли противостоять ей, найти выходы, компромиссы, союзников и не пойти на поводу слабого руководства здравоохранением. Стоматология явилась тем разделом медицины, который первым сумел найти единственно правильный выход из сложившейся ситуации. Заслугой нашей стоматологической корпорации является также то, что она сумела довольно быстро адаптировать население к платной стоматологии, не вызвав заметного недовольства и конфликтов. Следует также сказать, что большую роль сыграло чрезвычайно активное, быстрое и очень заметное внедрение новых и новейших технологий, пришедших к нам с Запада, о многих из которых мы ранее даже не знали. Оно происходило по определенной схеме. Первыми были внедрены современные анестетики и средства их введения, далее – технологии эстетической стоматологии и композиты, затем – средства индивидуальной защиты и профилактики (маски, бахилы, перчатки и др.) и т. д. На сегодня можно констатировать, что основное отставание от Запада в принципе преодолено, и поэтому становится не очень понятным заметный разрыв в ценах на рынке частной стоматологии между российскими и иностранными компаниями, особенно в условиях массовых нарушений последними российского законодательства в работе иностранных врачей в России.

Большую роль сыграло становление сектора частной стоматологии. Самое главное, что благодаря ему были в полной степени восстановлены права человека. Это проявилось в свободе выбора врача, в свободе выбора лечебного учреждения и в свободе выбора способа оплаты лечения. Формальная отмена участкового принципа приема и свобода обращения для лечения к любому врачу из частного сектора в значительной мере завершили становление прав человека в стоматологии. Во-вторых, частный сектор стал в значительной мере формироваться на основе более современного оборудования и технологий, с привлечением наиболее квалифицированных кадров, что определило более высокое качество лечения. Этому же способствовала система оплаты, что повышало ответственность персонала за качество лечения. Наконец, очень важную роль сыграла конкуренция. Она стала реальным фактором повышения качества стоматологической помощи не только между частными стоматологическими организациями, но и между государственным и частным секторами. И наконец, рынок сформировал систему бесперебойного и качественного обеспечения всеми видами стоматологических изделий и отменил всю порочную систему предварительных заказов, развалил производство некачественных товаров, способствовал отбору наилучших из них, что также положительно повлияло на качество стоматологической помощи. Правда, в государственной системе обеспечение стоматологическими товарами быстро приобрело деформированный характер (система «откатов» руководителям и чиновникам), однако мы убеждены, что и это вскоре будет изжито.

Таким образом, вступление в эру рыночных отношений в стоматологии дало много нового и полезного для нашей специальности – новые взаимоотношения «стоматолог-пациент», повышение качества стоматологической помощи, здоровую конкуренцию за пациента, новые технологии, новую систему обеспечения стоматологическими изделиями и др. Но стали очевидными и минусы новой системы. К сожалению, в своем большинстве они направлены против населения. Резко снизилась социальная защита пациентов, доступность стоматологической помощи, посещаемость стоматологических кабинетов, закрылась значительная часть школьных кабинетов, ушла система диспансеризации и государственная система профилактики. Прошедшие 10 лет показали полную неэффективность и некомпетентность государства как собственника стоматологических организаций. Это привело к катастрофическому устареванию оборудования в государственных учреждениях, одряхлению зданий, утечке лучших кадров врачей из государственного сектора.

Отрицательную роль сыграло увеличение чиновничества и их власти в здравоохранении. Они создали и создают искусственные препоны для многих совершенно очевидных прогрессивных мероприятий, препятствуют внедрению новых организационных и других форм. Например, совершенно очевидны все формы системы регистрации новой техники и материалов, лицензирования, сертификации и других важных мероприятий, централизованных в руках чиновничества, действующих в значительной мере на основе системы запретов, неоправданно завышенных тарифов, поборов, взяток и т.д., то есть налицо огромная и четко действующая система коррупции, о которой знают и говорят все, но живучесть которой преодолеть не может никто. В полной степени эта система затронула и стоматологию. Таков в общих чертах II этап новейшей истории развития нашей специальности.

Что же будет дальше? Очень похоже, что у нас начинается III этап новейшей истории. Этап, который может потрясти нашу специальность сильнее, чем все предыдущие. Чего же нам следует ожидать?

Судя по высказываниям руководителей отечественного здравоохранения в печати и на телевидении, а также публикациям в ряде журналов и доступных нам других документов, ожидается следующее:

1. В ближайшие годы (месяцы?) вся стоматология взрослых должна быть выведена из бюджетного и страхового (по ФОМСу) финансирования.
2. В бюджете (ФОМС) остается лишь финансирование стоматологической помощи детям.
3. Не определена судьба огромного, накопленного за десятилетия государственного сектора стоматологии (свыше 10 000 стоматологических организаций, стоимость сектора – около 5 млрд долларов).
4. Не определена судьба около 150 000 сотрудников (стоматологи, зубные врачи, зубные техники, медсестры, вспомогательный персонал и др.), работающих в государственном секторе.
5. Неясно, как, где и в какой форме будут получать стоматологическую помощь 75–80% населения, ранее получавшие ее в государственном стоматологическом секторе.
6. Непредсказуемы, но заведомо отрицательны, медицинские и социальные последствия обсуждаемого шага, так как он неизбежно приведет к снижению посещаемости стоматологов, увеличению числа осложнений и, вероятно, смертности от осложнений кариеса зубов.

Указанные проблемы были оглашены и обсуждены на съезде СтАР (сентябрь 2004 г.). По ним Советом СтАР было принято решение выйти во все государственные, законодательные и информационные инстанции (Правительство, Государственная Дума, аппарат Президента, печать, телевидение и др.) с письмами, документами, организацией встреч, обсуждений и т. д., в которых поставить и обсудить все проблемы и последствия, которые могут возникнуть при принятии решения о снятии с бюджета и финансирования по ФОМСу государственного сектора стоматологии. В прошедшее после съезда время были проведены встречи, подготовлены и направлены документы в аппарат Президента, в Министерство здравоохранения и Социального развития России, в Государственную Думу, в печать и ТВ (в виде статей и интервью). Организованы были встречи и обсуждение проблемы в Государственной Думе, аппарате Президента, МЗиСР РФ. В результате обсуждения в предварительном порядке достигнуты следующие договоренности и получены следующие результаты:

1. Проект Закона с указанными выше предложениями пока в Госдуму не поступил.
2. В Постановлении Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» от 26.11.04 г. № 690 в бюджете на 2005 г. стоматология оставлена без изменений.
3. В аппарате Президента достигнута предварительная договоренность об оставлении по бюджетному (ФОМС) финансированию стоматологии взрослых в объеме лечения неосложненного кариеса.
4. Получено и выполняется СтАР задание по срочной разработке Федеральных стандартов на лечение неосложненного кариеса. Указанная работа будет выполнена в середине января 2005 г.
5. Достигнута договоренность (МЗиСР РФ, аппарат Президента) о разработке поправок или других документов, позволяющих законно и четко определить судьбу государственного сектора стоматологии.

В настоящее время правление СтАР и привлеченная группа актива работают дальше по данному направлению.

Вместе с тем все стоматологи и руководство профессиональной корпорации стоматологов должны понимать, что реформы в здравоохранении необходимы и неизбежны. До настоящего времени, к сожалению, практически в этом направлении очень мало сделано всеми предыдущими правительствами и министрами. Мы также должны четко понимать, что планируемые реформы, в первую очередь, затронут стоматологию как наиболее подготовленную к этому специальность, в которой фактически рыночные отношения уже работают. Поэтому нельзя сопротивляться или встречать в штыки неизбежные и необходимые для здравоохранения реформы. Наоборот, надо помогать их готовить, самим готовиться к ним, сопротивляться непродуманным, навязываемым чиновниками решениям и пытаться работать совместно с ними над вопросами, способствующими развитию стоматологии, улучшению качества стоматологической помощи населению.

К сожалению, в реальной жизни часто дела обстоят по-другому. Например, сейчас во многих регионах ФОМС пытается повернуть вспять (и кое-где у него это получается) учет и отчетность по стоматологии, перейти назад от УЕТ к пресловутым посещениям. Это делается ими даже без попыток понять, к чему это может привести, с полной и вопиющей некомпетентностью. Они не хотят и не пытаются понять, почему стоматологи так сопротивляются этим попыткам. Им представляется, что единообразие отчетности и учета (по посещениям) целесообразно, не вникая в суть того, что стоматология первой из всех медицинских специальностей с огромным трудом смогла уйти от неясной во всех смыслах (медицинского, социального, экономического, финансового и др.) работы по посещениям и перейти к таковому по четким количественным показателям конкретной работы по условным единицам трудоемкости (УЕТ). Более того, в последние годы Минздравом России сделаны удачные попытки (работа тарификационной комиссии) перевода ряда других медицинских специальностей на работу по УЕТ. Разве такое допустимо? Конечно, с этим нельзя соглашаться и этому надо сопротивляться.

В связи с реформой здравоохранения перед стоматологией может встать еще ряд очень сложных проблем, которые необходимо огласить.

Несомненно, при отсутствии государственного финансирования стоматологии встанет проблема новой системы подготовки кадров. Как их дальше готовить? За счет средств бюджета или платить за счет различных источников? Очевидно, что должна резко возрасти платная подготовка кадров, за это свидетельствует вся логика готовящихся изменений в специальности. В связи с этим должно быть решено много новых реальных проблем. Однако часть стоматологов должна будет готовиться за счет бюджета (детские стоматологи) или по контракту (например, за счет кредита). Контрактники после окончания, вероятно, согласно контракту, должны закрыть стоматологические нужды села и ряда других территорий. Вероятно, также на платную подготовку целиком перейдет клиническая ординатура, аспирантура, постдипломное образование.

В связи с обсуждаемой проблемой можно предположить, что наибольшему изменению подвергнутся системы постдипломного образования. Оно должно измениться коренным образом и целиком перейти на рыночные рельсы, в том числе с обеспечением реальной возможности свободного выбора места постдипломного образования.

Неизбежно встает проблема государственного регулирования стоматологии. В условиях разгосударствления специальности необходимо предусмотреть механизм обязательного соблюдения стоматологическим негосударственным сектором всего комплекса медицинского законодательства и отчетности. Иначе это приведет к большим трудностям как для государства, так и для стоматологии. Вероятно, многие функции, несомые ныне государством, необходимо будет передать СтАР, может быть, сохранить или даже расширить функции главного стоматолога Минздрава как основного связующего звена между негосударственным сектором стоматологии и Минздравом.

Сложной представляется и проблема планирования, финансирования и выполнения научных работ по стоматологии в новых условиях.

Необходимо в этих условиях сохранить ЦНИИСтоматологии, но переориентировать его, в основном, на фундаментальные исследования, материаловедение, испытание новых стоматологических изделий и сохранить лишь небольшую клиническую часть, связанную с испытаниями и высокими технологиями. В таком виде его, возможно, целесообразно будет подчинить Академии медицинских наук, как это сделали в Украине. Научная работа кафедр, инициативные научные исследования, вероятно, должны будут проводиться по планам работ ВУЗов с финансированием из различных источников, в том числе по системе грантов из бюджета, благотворительных фондов. Следует учесть, что в условиях существования преимущественно негосударственного сектора стоматологии любые формы контроля, планирования, отчетности, учета могут быть основаны только на законе и никакие другие административные меры не могут быть действенными. Они неизбежно будут приводить к конфликтам, столкновениям, сопротивлению беззаконию.

В связи с тем что обсуждаемые вопросы в ближайшее время могут перейти из области фантазии в полную реальность, представляется необходимым не только серьезное и безотлагательное обсуждение всех поднятых и упущенных проблем, но и подготовка предложений по ним, их глубокое обоснование и проработка. Иначе может случиться так, что будет поздно. Эти предложения за нас разработают чиновники, не посоветовавшись с теми, кого они касаются, что уже было неоднократно, а нам потом придется охать, ахать и пытаться что-то изменить и наладить.

Вместе с тем появившийся в последние месяцы опыт, в том числе и негативный, показывающий слабую дееспособность чиновников, пытавшихся цивилизованными способами заменить льготы монетизацией и потерпевшие крах, оставляют надежду, что реформирование здравоохранения, и в том числе стоматологии, пойдет более разумным путем, что поинтересуются мнением профессионалов по этой проблеме. В этом случае мы будем готовы предложить и предпринять все разумные рыночные меры по социально достойному пути реформирования нашей специальности.

В заключение хочу надеяться, что III этап новейшей истории стоматологии, как и первые два, будет написан с участием или руками стоматологов и он послужит на благо нашей специальности, общества и государства.