Выбор метода коррекции требует тщательной диагностики и составления плана лечения. Поскольку рентгенологическое исследование не дает полного представления о трехмерном строении ранее запломбированного канала, окончательный выбор метода лечения, а также оценка потенциальных проблем проводится уже в процессе повторного лечения. Как и при проведении обычного эндодонтического лечения, на каждом этапе врач должен стремиться достичь определенных целей, отвечающих целому ряду требований (таблица 1).

Чаще всего при повторном эндодонтическом лечении врач имеет дело с зубами, запломбированными 1) гуттаперчей, 2) пастой, 3) материалом на металлическом или пластиковом носителе, а также с ситуациями, когда в канале находятся металлические объекты, помещенные туда как намеренно (например, серебряные штифты), так и ненамеренно (отломки инструментов). Не забывайте, что в некоторых странах уровень развития стоматологии настолько низок, что врачи до сих пор проводят обтурацию корневых каналов даже при переломе файла в канале. В данной статье не будут рассмотрены методы удаления металлических объектов из канала. Техника удаления металлического носителя будет кратко рассмотрена в разделе обработки каналов в зубах, запломбированных металлическим штифтом.
Новые методы обработки каналов предполагают использование гибких, но прочных металлических инструментов с переменной конусностью, режущей или нережущей верхушкой и особым дизайном режущих граней, а также машинных инструментов и инструментов, конструкция которых способствует лучшей эвакуации дентинных опилок и расширению коронковой части канала. К наиболее эффективным и уникальным системам эндодонтических инструментов для очистки и формирования корневых каналов относится система ProTaper. Эти файлы имеют принципиальные отличия от системы ProFile.
Система ProTaper состоит из 6 файлов, уникальность дизайна которых состоит в их переменной конусности. Ранее уже были описаны особенности этих инструментов. Система предназначена для использования методом crown down. Сбалансированный шаг резьбы и винтового угла рабочей части инструмента повышают режущую способность, позволяя добиться более эффективного выведения дентинных опилок и уменьшают вероятность заклинивания инструментов в канале. При этом распломбирование каналов начинается с использования финишных файлов для безопасного удаления неметаллического пломбировочного материала. Это связано с тем, что финишные файлы, имеющие либо частично, либо полностью активную верхушку и диаметр меньше диаметра канала, легко проникают в каналы, заполненные пастой, гуттаперчей или материалом на пластиковом носителе (рис. 1).

Треугольное поперечное сечение позволяет повысить режущую эффективность инструмента и качество удаления пломбировочного материала, а переменная конусность повышает гибкость и эффективность файла за счет уменьшения торсионного напряжения.

Возможные варианты последовательности действий при проведении повторного эндодонтического лечения
При повторном эндодонтическом лечении зубов с каналами, запломбированными мягкой пастой или гуттаперчей, рекомендуется следующая последовательность действий (рис. 2а и 2б):

- Установите рабочую длину инструмента.
- Выберите ручной или машинный финишный инструмент системы ProTaper, диаметр которого меньше диаметра канала, определенного по рентгенограмме.
- После создания прямолинейного эндодонтического доступа заполните полость зуба раствором гипохлорита натрия (NaOCl) или же растворителя, например хлороформа.
- Продвигайте ручной или машинный инструмент (рекомендуемая скорость вращения 300 - 500 об/мин) в канал, заполненный пломбировочным материалом, оказывая при этом постоянное легкое давление. Для более эффективного введения инструмента можно использовать вращающие движения с небольшим апикальным давлением (рис. 2в).
- После прохождения канала машинными инструментами ProTaper на 1/2 - 2/3 длины, последующую обработку канала следует проводить ручными К-файлами или финишными файлами ProTaper. После введения инструмента на полную рабочую длину рекомендуется рентгенологический контроль.
- Использование электронного апекслокатора способствует более полному удалению гуттаперчи за счет точного определения рабочей длины.
- После прохождения канала на полную рабочую длину, проведите очистку и формирование канала любыми удобными для вас инструментами.
При повторном эндодонтическом лечении зубов с узкими прямыми или искривленными каналами, запломбированными мягкой пастой или гуттаперчей, рекомендуется следующая последовательность действий (рис. 3а и 3б):
- Установите рабочую длину инструмента.
- Выберите ручной К-файл, диаметр которого меньше диаметра канала, определенного по рентгенограмме.
- После создания прямолинейного эндодонтического доступа заполните полость зуба растворителем, например хлороформом.
- Продвигайте К-файл в канал, заполненный пломбировочным материалом, оказывая при этом постоянное легкое давление. Если файл вводится всего на несколько миллиметров, повторите введение растворителя для удаления пломбировочного материала, а также в качестве лубриканта.
- После прохождения канала на 1/2 - 2/3 длины, последующую обработку канала следует проводить машинными или ручными инструментами системы ProTaper. При обработке коронковых 2/3 канала, по мере продвижения инструмента в апикальном направлении, может потребоваться дополнительное введение растворителя.
- Использование электронного апекслокатора способствует более полному удалению гуттаперчи за счет точного определения рабочей длины.
- После прохождения канала на полную рабочую длину, проведите очистку и формирование канала любыми удобными для вас инструментами по любой методике.
При повторном эндодонтическом лечении зубов, запломбированных материалом на пластиковом носителе, рекомендуется следующая последовательность действий (рис. 4а и 4б):
- Установите рабочую длину инструмента.
- Выберите машинный финишный инструмент, диаметр которого меньше диаметра канала, определенного по рентгенограмме.
- После создания прямолинейного эндодонтического доступа, размягчите гуттаперчу вокруг носителя с помощью разогретого плаггера или систем Touch 'N Heat и Системы В, стараясь создать вокруг носителя циркулярную бороздку глубиной 2 - 4 мм. В некоторых случаях удаление гуттаперчи возможно с помощью эндодонтического инструмента DG 16.
- Заполните сформированную бороздку вокруг носителя растворителем, например хлороформом.
- Продолжайте распломбировку канала ручными К- или Н-файлами. В некоторых случаях носитель удается извлечь из канала целиком (рис. 4в).
- Продвигайте в канал машинный инструмент F1, F2 или F3 с рекомендуемой скоростью вращения 300 - 500 об/мин, оказывая при этом постоянное легкое давление. Ощущение препятствия при продвижении файла свидетельствует о его погружении в пластиковый носитель, однако в данном случае инструмент будет выпиливать носитель, постепенно продвигаясь в канал. По мере продвижения инструмента в апикальном направлении, может потребоваться дополнительное введение растворителя (рис. 4г).
- После прохождения канала на 1/2 - 2/3 длины, замените машинный инструмент на ручной К-файл или финишный файл системы ProTaper. После введения инструмента на полную рабочую длину, рекомендуется рентгенологическое исследование. Может потребоваться дополнительное введение растворителя.
- Использование электронного апекслокатора способствует более полному удалению гуттаперчи за счет точного определения рабочей длины.
- После прохождения канала на полную рабочую длину, проведите его очистку и формирование канала любыми удобными для вас инструментами.