Филипп Шлейман
(Philippe Sleiman),
Ливан
.
Применение хелатного агента и ультразвуковых наконечников для извлечения отломков вращающихся NiTi инструментов
 Целью настоящей статьи является установление корреляции между важностью ирригации с применением хелатных агентов (и химической реакцией этих агентов, позволяющей удалить опилки из желобков отломков NiTi инструментов) и возможностью удалить и/или обойти отломки инструментов в системе корневого канала.
На протяжении нескольких лет предпочтение отдавалось ряду методик удаления из системы канала таких твердых объектов как серебряные штифты и отломки эндодонтических инструментов. При наличии доступа к коронковой части отломка его удаление из пространства канала оказывается возможным с применением разнообразных систем инструментов. В число этих систем входят эндодонтический набор Masseran™ Endodontic Kit (Micro–Mega, Lynnewood, WA, U.S.A.)1, система удаления отломков инструментов Cancellier Instrument Removal System™ (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.), а также система Ruddle IRS™ (Dentsply, Tulsa, OK, U.S.A.). Недавно появились пьезоэлектрические ультразвуковые наконечники, которые упростили поэтапное удаление дентина, окружающего отломки инструментов, и выведение отломков при помощи ультразвуковой вибрации.[2] Как будет показано далее, применение хелатного агента упрощает выведение и/или растворение опилок, находящихся в пространстве между желобками отломков самого инструмента и стенкой корневого канала.
Материалы и методики
Протокол ирригации, примененный в ходе данных клинических испытаний, включал попеременное использование хелатного 50%–го раствора лимонной кислоты, дистиллированной воды и хлоргексидина в концентрации 0,12 или 0,2%.
Одним из важнейших факторов, предшествовавших удалению отломка инструмента, являлось создание резервуара в корональном направлении от отломка, что обеспечивало доступ ирригантов к отломку.[3]
Такой резервуар создается при помощи модифицированных боров Gates Glidden №1 и №2, спиленных на уровне максимального поперечного сечения для получения плоского торца и предсказуемого размера (№1=50, №2=70), а также при помощи бора LAAxxess (SybronEndo) соответствующего размера. На данном этапе необходимо создать прямолинейный доступ к коронковой части отломка файла, чтобы обеспечить его предсказуемое выведение из пространства канала, а также создать резервуар для необходимого объема растворов.
Наиболее часто применяемым ирригантом в процессе препарирования корневого канала является гипохлорит.[5] Но гипохлорит растворяет только органические ткани, а не влияет на неорганические, которые как раз таки необходимо деминерализовать в данном случае, применение гипохлорита при использовании данной методики не рекомендуется. Лимонная кислота обладает способностью деминерализовать неорганические ткани и удалять смазанный слой [6], который, судя по всему, представлен преимущественно неорганическими компонентами, поэтому для выполнения данной методики при ирригации канала рекомендуется применять лимонную кислоту. Исследование Wayman et al.[6] показало, что применение в качестве ирриганта 10, 25 и 50%–ного раствора лимонной кислоты эффективно удаляет кальций. Судя по всему, деминерализация в среде раствора лимонной кислоты протекает довольно быстро. С применением дентинных дисков было показано, что 6%–ный раствор лимонной кислоты всего за 5 секунд удаляет основную часть смазанного слоя и открывает устья дентинных канальцев.[6,8,9] Дистиллированная вода применяется для вымывания раствора лимонной кислоты, после чего хлоргексидин используется в качестве дезинфицирующего агента. Для высушивания канала применяется крайне удобный ирригатор «стропко» – stropko™ Irrigator (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.) (Рис. 1).
После создания резервуара около коронковой части отломка, этот резервуар заполняется 50%–ным раствором лимонной кислоты. Прямой контакт ирриганта с отломком
инструмента и стенками канала обеспечивается небольшими ручными инструментами, например №06 или №08. Затем лимонная кислота активируется ультразвуковым наконечником 15–го размера. Эта последовательность повторяется часто. Для обеспечения адекватного проникновения раствора используются небольшие, предварительно изогнутые файлы, которые позволяют создать доступ в пространство между отломком и стенкой канала. Это позволяет ирриганту проникнуть дальше в апикальном направлении, а также обойти отломок.[3,7] Применение стоматологического хирургического микроскопа во многом облегчает определение границы между отломком и стенкой канала, а также обтурационным материалом.
При извлечении отломков инструментов крайне полезным оказывается применение ультразвуковых наконечников. Наилучшие результаты приносит использование ультразвуковых (пьезоэлектрических) наконечников из комплекта 4 Series (SybronEndo), в который входит три наконечника. Наконечник высокой жесткости (большей толщины) CT4 применяется на максимальной мощности, наконечник средней жесткости (средней толщины) UT4 применяется на средней мощности, а наконечник низкой жесткости (самый тонкий наконечник) SJ4 следует применять на самой низкой мощности (Рис. 2).
Наконечники 4 Series используются в технике «crown down» от максимального размера к среднему и затем к минимальному размеру. Они вносятся в пространство канала, приводятся в контакт с отломком и активируются на одну или две минуты. Наконечники следует применять без нажима и всегда удерживать в тесном контакте с кончиком отломка инструмента. Не следует применять ни возвратно–поступательного движения, ни излишнего нажатия, поскольку задача заключается только в передаче ультразвуковой вибрации на отломок, чтобы в дальнейшем отделить его от стенок канала и вывести либо целиком, либо по частям. Эта манипуляция повторяется несколько раз до тех пор, пока пространство канала не будет очищено.[2, 3]
На этот первый шаг уходит много времени – на завершение первого этапа может потребоваться от двадцати до тридцати минут в зависимости от конфигурации cистемы канала, его длины и расположения отломка инструмента. Если отломок инструмента расположен апикально от точки искривления канала, и создание прямолинейного доступа оказывается невозможно, ультразвуковая обработка отломка также становится невозможной. В таких случаях зачастую остается удовольствоваться обходом отломка, если это возможно.[1, 3, 7] Критически важным для максимально предсказуемого результата является применение стоматологического хирургического микроскопа, оснащенного стекловолоконными источниками освещения.
Клинический случай №1
Изучение рентгенологических снимков, сделанных перед началом лечения, позволило диагностировать кальцификацию тканей двух медиальных корневых каналов (Рис. 3), что является противопоказанием к препарированию этих каналов NiTi файлами без предварительной обработки стальными инструментами и создания ковровой дорожки.
 Игнорирование этого противопоказания привело к перелому NiTi файлов, по одному в каждом корне (Рис. 4).
На данном этапе клинический случай представлялся безнадежным. Оба корня были обработаны по отдельности с большой осторожностью и в течение длительного времени, чтобы обеспечить адекватный результат.
Хотя, наконец, удалось добиться проходимости, оставался еще ряд рисков. Как становится, очевидно, из послеоперационного рентгеновского снимка, риск протирания был очень высок. Тем не менее, общий результат лечения можно признать как успешным (достигнуто отличное запечатывание системы корневого канала), так и неудовлетворительным (значительное количество дентина утрачено в ходе извлечения отломка инструмента).
Клинический случай №2
Во втором клиническом случае перед нами отломок NiTi файла в одном из медиальных корней (Рис. 5), причем его расположение делает невозможным визуализацию отломка под микроскопом.
В канал была внесена лимонная кислота, а затем посредством ручных файлов небольшого размера осуществлялись попытки обойти отломок.
Здесь рекомендуется к применению файл Pathfinder™ (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.), который позволяет достаточно успешно обходить отломки. Сложность заключалась в том, чтобы выйти на рабочую длину и добиться проходимости в области апекса, не повредив при этом системы канала, например, создав уступ или перфорацию. На Рис.6 представлен результат лечения.
Клинический случай №3
В этом случае произошел перелом двух NiTi файлов. Отломок одного инструмента остался в дистальном канале и один – в медиальном (Рис. 7).
Отломки плотно прилегали к стенкам каналов, и сложность заключалась в том, чтобы полностью удалить оба отломка, в особенности отломок в дистальном корне, который находился за апексом. На Рис.8 показан результат лечения.
Заключение
В идеале, чтобы избежать извлечения отломков, лучше всего не допускать перелома инструментов. Особую сложность при этом представляет медиальный корень нижних моляров. Вторая зона кривизны канала (щечно–лингвальная) не заметна на рентгене, причем она часто встречается вместе с медиально–дистальной зоной rривизны. Такая конфигурация канала представляет собой настоящую ловушку, в которой переламываются NiTi инструменты: 60–70% переломов встречаются именно в этом медиальном корне.
Протокол ирригации, внесение растворов и последовательность их внесения являются исключительно важными компонентами процедуры удаления смазанного слоя и опилок, остающихся в желобках файлов. Ультразвуковые наконечники являются отличными помощниками в таких клинических ситуациях, но их применение должно быть крайне осторожным, поскольку в столь малом пространстве корневого канала перфорация, формирование уступов или ослабление стенок могут стать неисправимым осложнениием и привести к потере зуба. Применение стоматологического хирургического микроскопа в таких случаях является не вопросом выбора, а осознанной необходимостью!
Перевод:
Смирнова М. А. – к.м.н., зав. кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, директор учебного центра «АМФОРДЕНТ».
Шпак Т. А. – ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, врач–консультант SybronEndo, преподаватель учебного центра «АМФОДЕНТ»
Литература
1. Masserann J. L’extraction des fragments de tenons intraradiculaires. Actualites odontostomatologique 1966; 75:329–42.
2. Nagai O, Tani N, Osada T. Ultrasonic removal of broken instruments in root canal. Int. Endo.J. 1986; 19:298–304.
3. Nehme W. A new approach for retrieval of broken instruments. J.Endo 1999;25:633–35.
4. Viarna EFF,Wencks C,Aun EC. Retreatment using a modified tip instrument. J.Endo 1995; 21:425–28.
5. Baumgartner JC,Mader CL. A scannaing electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens J.Endo 1987;13:147–57.
6. Wayman BE,Kopp WM,Lazzari EP.Citric and lactic acids as root canal irrigants in vitro. J. Endo1979; 5:258–60.
7. Machfou P.Silver coins and separated instruments retrieval.Realites cliniques 1996;7:315–22.
8. Berutti E, Marini R,Angeretti A. Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J.endo1997;23:725–27.
9. Baumgartner JC, Brown C, Peters D. A scanning electron microscopic evaluation of root canal debridment using saline, sodium, hypochlorite and citric acid. J.Endo1984;11:525–27.
Филипп Шлейман, DDS, DUA, MSc, PhD, FICD, является эндодонтологом и преподает на стоматологическом факультете Ливанского университета. Он читает лекции и проводит мастер–классы по эндодонтии по всему миру. Д–р Шлейман также является автором и соавтором целого ряда публикаций, посвященных эндодонтии. Разработанные им эндодонтические инструменты распространяются компанией Hu–Friedy.
|
Тематический рубрикатор
