Современные возрастающие требования пациентов к ортопедическому лечению подразумевают достижение оптимального эстетического и длительного функционального результата. В большинстве клинических случаях обосновано протезирование с использованием имплантатов. Кроме того, появляется более выраженный интерес и востребованность данного способа лечения со стороны пациентов. Так, использование граничащих с дефектом зубов в качестве опор для несъемного протезирования крайне негативно воспринимается пациентами. Традиционное несъемное протезирование достаточно инвазивно для опорных зубов и, как показывают проведенные исследования, не обеспечивает длительное функционирование. Henry с соавт. Опубликовали данные эффективности протезирования на имплантатах при одиночном отсутствии зубов, которая через 5 лет составила на нижней челюсти 100%, а на верхней - 96,6%.
Для достижения высокого эстетического и функционального результата необходимо тщательное планирование и координированный командный подход.
Успех ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов обеспечивается оптимальным позиционированием имплантата, качеством и количеством кости,  характером общесоматической патологии и другими аспектами, определяющими потенциал заживления кости.
Имплантат должен иметь правильное трехмерное позиционирование, которое определяется планируемым положением ортопедической конструкции. Такой подход называют "определяемая реставрацией интеграция имплантата" (Garber, Belser, 1995).
В последнее время достаточно часто встречаются клинические случаи, когда ось имплантата в области первых премоляров не совпадает с осью клыка и происходит повреждение корня 3-го зуба.
При анализе литературы мы не нашли четких рекомендаций по планированию и особенностям установки имплантатов в области первых премоляров верхней челюсти.
Цель данного сообщения заключается в обосновании методологии планирования и установки имплантатов в области первых премоляров верхней челюсти на основе местных факторов риска.
Позиционирование имплантата в области первых премоляров верхней челюсти имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при планировании операции в данной области. И как всегда, условия диктуются анатомическими особенностями.
 Прежде всего, необходимо отметить, что первый премоляр верхней челюсти имеет диаметр коронки в среднем 4,2 мм на расстоянии 2 мм от цементно-эмалевой границы. Поэтому наиболее оптимальным размером для имплантата является 4 мм. Это как раз обеспечивает около 1,5 мм расстояния от соседних зубов. Устанавливая имплантат, как правило, хирург ориентируется на соседние анатомические образования. При наличии соседствующих с областью вмешательства зубов именно оси их коронок являются визуальными ориентирами.  Оценка анатомических параметров клыков верхней челюсти показала, что в 32% случаев имеется дистальный наклон корня клыка по отношению к коронки в среднем на 11-20?.
Учитывая описанные анатомические особенности при установке имплантатов в области верхнего первого премоляра, легко возникает оптический заблуждающий эффект. Так, ориентация только на оси коронок приводит к неправильному позиционированию имплантата. Если ось остеотомического канала будет располагаться параллельно оси клыка, то это неминуемо приведет к повреждению его корня.

Клинический случай.
Пациентка Н., 45 лет обратилась с жалобами на нарушение функции жевания, эстетическое несовершенство вследствие отсутствия 14, 15, 16  зубов, удаленных по поводу хронического периодонтита 1,5 года назад.  Пациентке были предложены варианты эстетико-функциональной реабилитации, включая изготовление частичного съемного протеза, адгезивного мостовидного протеза, мостовидного протеза с коронковой фиксацией и имплантологического лечения с установкой дентального имплантата в позицию  14, 15, 16  зуба. Пациентка отказалась от предложенных традиционных способов протезирования и выбрала вариант протезирования на имплантатах. При обследовании не были выявлены какие-либо общие и местные противопоказания для установки имплантатов.
За две недели до операции проведена профессиональная гигиена полости рта. Устранены хронические очаги одонтогенной инфекции. Перед операцией были проведено рентгенологическое обследование, выполнена панорамная рентгенография (ортопантомограмма), контактная рентгенография. Изготовлены хирургические шаблоны для точного позиционирования. До операции были изготовлены временные протезы, исключающие давление  на мягкие ткани в области имплантации. Планировалось установить 3 имплантата для изготовления несъемной ортопедической конструкции.
В асептических условия под местной анестезией (Ultracain DS) произведен разрез по гребню альвеолярного отростка от 13 зуба до проекции 17 зуба. В области 13 зуба с целью сохранения межзубного сосочка использована методика по Cortellini (1996). Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. С помощью хирургического шаблона сформированы остеотомические каналы для имплантатов расширяющими фрезами. Имплантаты установлены. Достигнута первичная стабильность (не менее 35Н\см2). Ткани возвращены на место и фиксированы полипропиленовой нитью 4-0. Гемостаз проводился во время операции. На рану нанесена адгезивная дентальная паста "Солкосерил". В послеоперационном периоде пациентке была назначена терапия, направленная на профилактику ранних воспалительных осложнений, нарушений в микроциркуляторном русле, а так же препараты, оптимизирующие остеоинтеграцию имплантата и заживление мягких тканей.
Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы были удалены через 10 дней. Признаки инфекционно-воспалительного процесса в области операции отсутствовали. Но через 2 недели после оперативного вмешательства в области установки имплантата появился свищ и боли в области 13 зуба. Перкуссия 13 зуба была умеренно болезненна. Слизистая по верхнему своду преддверия была физиологической окраски. Гнойного отделяемого из свища, который локализовался в области 13 зуба, не обнаруживалось. После проведения рентгенологического обследования было выявлено повреждения корня 13 зуба имплантатом, установленным в позицию 14 зуба (рис.1).

 Рис. 1

С целью устранения данного осложнения нами была предпринята следующая тактика. После антисептической обработки полости рта под местной анестезией (Ultracain DS) двумя полуовальными сходящимися разрезами был иссечен свищевой ход и ушит "на себя" полипропиленовой нитью 4-0. Затем был произведен парамаргинальный разрез по Luebke-Ochsenbein от 12 до 15 зубов и сформирован трапециевидный лоскут. С помощью распатора отслоили слизисто-надкостничный лоскут. Визуализирован обширный дефект кости, заполненный грануляционной тканью. Апикальная часть имплантата находилась в тесном контакте с корнем 13 зуба и перфорировала его (рис.2).

 Рис. 2

 

Имплантат имел выраженную подвижность, что говорит об отсутствии остеоинтеграции. Он был извлечен из костной полости. Произведен тщательный кюретаж, удалены патологические грануляции. Выполнена операция резекции верхушки корня 13 зуба (рис.3).

 Рис. 3

 

После создания сухого операционного поля с помощью нетканых салфеток, для предотвращения микроподтекания из канала  корня 13 зуба, произведена ретроградная пломбировка канала ProRoot MTA с формированием полости по Matsura S.J. (1982). Удалены избытки материала, костная полость обработана 0,9% раствором хлорида натрия. В костный дефект внесен ксеногенный костный материал, смешанный с аутокровью из костной раны, с целью оптимизации остеогенеза (рис.4). Ткани возвращены на место и фиксированы полипропиленовой нитью 4-0. Назначен комплекс реабилитационной терапии.

 Рис. 4

Швы были удалены на 11 сутки после операции. Рана на момент осмотра заживала первичным натяжение без признаков инфекционно-воспалительного процесса.
Через 5 мес. планируется повторная инсталляция имплантата.
Данный клинический случай описывает типичное осложнение, возникающее при повреждении корня зуба имплантатом. В ряде случаев, при таких осложнениях удается сохранить имплантат, так как его подвижность отсутствует. Но в таком случае, после удаления патологических грануляций, следует модифицировать поверхность имплантата, выстоящую в костную полость, бором с тем, чтобы удалить поверхность SLA, которая пропитана метаболитами и имеет на своей поверхности соединительно-тканные клетки, безусловно, препятствующие остеогенезу.

 

 

Ограничения	Отсутствуют	Использовать с осторожностью	Использовать не рекомендуется
Мезиодистальное расстояние	более 7 мм	6 мм	менее 6 мм
Резидуальный объем кости по ширине	7 мм	6 мм	менее 5 мм
Протетическое пространство (высота альвеолярного отростка до зуба антагониста)	7 мм	6 мм	менее 6 мм

 

 

2. При остеотомии для параллельной установки имплантата не следует ориентироваться на ось коронки клыка. Для контроля создания правильного направления остеотомического канала необходимо пальпаторно определить ось корня клыка и пространственно определить ось создания ложа для имплантата.
3. Обязательно проводить контрольную рентгенодиагностику после использования пилотного сверла с введенным в остеотомический канал инструментом.
4. Для снижения риска повреждения корня клыка в ряде случаев существует возможность установки имплантата меньшей длины (до участка выраженного изгиба корня клыка).
5. При недостаточном мезиодистальном расстоянии и  изготовлении несъемной конструкции существует возможность использования "разгружающих" имплантатов малого диаметра.
6. При возникновении таких осложнений следует учитывать возможность сохранения имплантата в ложе. При отсутствии остеоинтеграции имплантата следует удалить и провести санацию очага. Если имплантат стабилен, то целесообразно полностью удалить патологические грануляции и произвести модификацию поверхности имплантата бором.
Планирование ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов должно учитывать возможность оптимального позиционирования имплантатов и включать меры, способные обеспечить таковое.
Ожидания пациентов при протезировании на имплантатах очень велики, поэтому возможности для ошибки у нас практически нет.