Эстетика переднего отдела челюстей, естественно, имеет очень большое значение и часто достигается очень и очень сложными путями.
В задних отделах челюсти сделать хорошую работу на имплантатах не представляет особой сложности ввиду того, что эстетические требования в пришеечной зоне в области моляров практически сведены к нулю. Разве что попадется особо требовательный пациент, который потребует сделать так, чтобы не только металлические части имплантата или абатмента были абсолютно не видны, но и промывное пространство был тщательно замаскировано. Большинство врачей находят выход в изготовлении классических "щитков", зрительно имитирующих шейку зуба, но не касающихся десны и позволяющих пациенту осуществлять ирригацию и чистку этой зоны. В переднем отделе все гораздо сложнее.
В случае, если губа у пациента не поднимается выше линии шеек зубов, вполне реально уговорить пациента оставить промывное пространство и осуществить протезирование вполне без ущерба для эстетики, сделать уровень шейки зуба согласно правилам постановки зубов, соблюсти уровень шеек, сопоставимый с соседними зубами. Совершенно другая ситуация возникает, когда у пациента присутствует так называемая "десневая улыбка" (рисунок).
Ни о каком "промывном пространстве", щитке и видимых частях абатмента в данном случае речь идти не может. Пациент совершенно справедливо будет требовать приемлемой эстетики, да и сам врач, если только он не последний ремесленник, не будет удовлетворен работой. Объяснять пациенту, что в его случае добиться хорошей эстетики вообще нереально, и получить неудовлетворенного пациента в лучшем случае и судебный иск в худшем? Или попробовать изготовить такую работу, чтобы и врач, и пациент расстались, довольные друг другом? Как же выйти из ситуации в таком случае достойно и без потерь?
Первое, о чем должен подумать врач, как только он увидит пациента с дефектом в переднем отделе, - это о конечном результате. Прежде, чем обещать что-то пациенту, врач должен оценить великое множество различных аспектов. Врач должен изучить данные рентгенологических и других исследований, изготовить диагностические модели, произвести моделирование будущего зуба (впоследствии изготовить шаблон), взвесить все за и против, учитывая объективные факторы (такие, как линия улыбки, открывание рта, уровень и качество кости, уровень и качество десневых тканей, прикусные соотношения челюстей, наличие бруксизма и прочих заболеваний), социальный статус пациента, гигиену полости рта, курение, питание, прием лекарств, финансовые возможности пациента, состояние соседних зубов и многое-многое другое. Оценке подлежат и такие "нематериальные" факторы, как, например, негативное отношение к лечению вообще и к стоматологам в частности, "завышенные ожидания пациента", его психоэмоциональные особенности. И только оценив все эти факторы, врач может предлагать пациенту то или иное решение проблемы и обещать тот или иной результат. Как видите, врач в момент первой встречи с пациентом должен показать себя не только хорошим клиницистом (это понадобится, но чуть позже), но и хорошим диагностом, прогностом и психологом. Только все эти качества вкупе позволят в дальнейшем дать хороший результат лечения. В противном случае врач будет ходить "по минному полю", ожидая неприятностей в любой момент и с любой стороны.
Как же добиться удовлетворительного результата в эстетике переднего отдела?
Первое, как я уже писал, - нужно осмотреть пациента, изучить данные рентгеновского обследования, КТ, диагностические модели (если есть) и все, что пациент принесет с собой, и выявить все слабые места в зоне протезирования. После чего необходимо подробно объяснить пациенту, в чем состоят те или иные сложности, обговорить с ним все, что вы можете ему обещать и что не можете. Конечно, не нужно сразу пугать пациента и говорить ему, что все будет плохо: доктору, который не верит в успех, не поверит и пациент. Просто гораздо лучше в процессе предварительной беседы упомянуть о некоторых сложностях и потом с блеском их преодолеть, чем обещать пациенту золотые горы, а потом невнятно твердить, что ничего не получается.
Если взаимопонимание с пациентом достигнуто, план протезирования, стоимость и все дополнительные моменты обговорены, то можно приступать к планированию лечения. Первый и обязательный шаг - изготовление диагностических моделей, на которых техник должен либо смоделировать будущие зубы из воска, либо поставить гарнитурные зубы так, как они должны стоять после окончания протезирования. При этом врач и техник должны учесть множество аспектов, как косметических, так и гигиенических, физиологических, биомеханических и т.д. После этого изготавливается хирургический шаблон. Хирургический шаблон - обязательный элемент операции имплантации. Как бы не был опытен хирург, как бы хорошо он "на глазок" не ставил имплантаты, очень часто оказывается потом, что имплантат поставлен не под нужным углом, не в нужном направлении, винт выходит не в ту сторону и многие другие мелочи, которые могут напрочь перечеркнуть все замыслы врача-ортопеда и сделать невозможной эстетическую и (или) функциональную сторону лечения. Так что никакие отговорки в плане "опытности" врача-имплантолога не освобождают от необходимости изготавливать хирургические шаблоны даже на одну единицу, не говоря уже о нескольких имплантатах. Благодаря хирургическому шаблону имплантолог может и должен установить имплантат так, чтобы максимально облегчить работу ортопеду, учесть высоту и уровень шейки зуба, получить достаточное количество костной и мягких тканей, чтобы имплантат не "просвечивал" сквозь тонкую кость и анемичную десну, чтобы не видны были металлические части абатмента, чтобы была возможность создать десневые сосочки, вывести винты абатментов в нужном направлении и т.д. и т.п. Все эти вопросы должен решать не имплантолог впопыхах в ограниченные сроки проведения имплантации. Все эти вопросы заранее должны быть поставлены и решены коллективом из врача-ортопеда, врача-имплантолога и зубного техника, после чего окончательный вариант должен быть зафиксирован на модели и изготовлен шаблон. Только такая последовательность действий даст стабильный положительный результат. К сожалению, мне неоднократно приходилось принимать пациентов, которым устанавливали не то что один, а сразу пять-восемь имплантатов без всяких шаблонов. В результате врач-протезист потом вообще не мог выполнить работу на стоящих вкривь и вкось имплантатах. Иногда даже установить трансферы для оттисков было невозможно. И пациента просто футболили из клиники в клинику. Задача врача-имплантолога в некоторых клиниках заключается не в качественной установке имплантатов и не в обеспечении идеальной эстетики и удобства работы врача-ортопеда, а в пополнении кассы и выполнении производственного плана. Имплантолог боится отпустить пациента от себя даже на лишние сутки для изготовления шаблона. Он как можно быстрее сажает пациента в кресло и ставит ему имплантаты, пока тот не передумал. А как потом протезист будет решать свои задачи, имплантолога вообще не интересует. В таких случаях каждый врач для себя сам решает вопрос, ремесленник он, у которого одна задача - заработать сегодня побольше денег, или Врач с большой буквы, который работает не только на свой кошелек, но и на свой авторитет и на свой завтрашний день.
Второй этап - установка имплантата - при наличии грамотно подготовленного хирургического шаблона, как правило, больше не требует никаких действий от врача-ортопеда. Зато сразу после операции встает вопрос о временных конструкциях. Все чаще применяется немедленная нагрузка после имплантации. Это, как правило, дело предпочтений того или иного врача. В одних клиниках декларируется немедленная нагрузка в 99 процентах случаев, в других придерживаются классических сроков - 2 месяца на нижней челюсти и 6 месяцев на верхней. Мне кажется, что в медицине подобного подхода не должно быть в принципе. Нельзя подогнать 99% пациентов под одни условия. Каждый пациент по-своему уникален. Должны быть четкие показания и противопоказания к тому или иному действию. Административный ресурс ("мы всем ставим времянки на имплантаты в первый же день и никаких гвоздей!" или "мы никогда не нагружаем имплантаты в день операции!") здесь ни в коем случае не применим. Мне кажется более логичным использовать объективные методы для принятия решения. Если при закручивании имплантата использовался динамометрический ключ (а без него сегодня работать уже неприлично), то мы всегда имеем данные о силе, с которой имплантат был установлен. Если это больше 25, а то и 35 Н/см, то есть все основания нагружать имплантаты (конечно, учитывая и все прочие факторы). Если усилие было меньше 25 Н/см, то есть смысл подождать наступления остеоинтеграции и только после этого нагружать имплантат. При проведении одномоментного синуслифтинга, например, немедленная нагрузка может оказаться неприемлемой. Учитывая сопутствующие факторы, такие как пористость кости верхней челюсти, низкий уровень гайморовой пазухи, недостаточная толщина костной ткани, опасность проталкивания имплантата в полость гайморовой пазухи, нагружать такие имплантаты немедленно будет крайне рискованным решением. Так что нужно учитывать ситуацию и выбирать метод протезирования временными конструкциями, исходя из данного конкретного случая.
Продолжение следует.