Терминаторы наступают. Продолжение.

Кто может устанавливать имплантаты?
Врач-имплантолог? Как бы не так!
Напомню для тех, кто не в курсе, что Россия это одна из немногих в мире стран, где вообще нет законодательно утвержденных стандартов стоматологического лечения. Мало того, вы, наверное, удивитесь, но такая специальность, как имплантология стоматологическая, напрочь отсутствует в "табели о рангах". Это означает, что любой интерн-стоматолог может посмотреть по Интернету пару рекламных роликов об установке имплантатов и завтра утром начать их ставить направо и налево. Никакого диплома или сертификата по имплантологии наше государство и лицензионные органы до сих пор (октябрь 2007 года) не требуют.

Нужно ли делать анализы перед имплантацией и какие?

Как долго простоят имплантаты?
Этот вопрос задают сто процентов пациентов перед имплантацией и еще процентов пятьдесят тех, кому имплантация вовсе не нужна. Этот вопрос волнует общественность больше, чем имя следующего президента. Больше него может волновать людей только вопрос о том, каков срок гарантии на имплантаты. Потому отнесемся к нему со всей тщательностью. Для начала четко обозначим границы понятий "срок службы" и "гарантийный срок". Гарантийный срок на сегодняшний день, согласно букве закона ("Закон о защите прав потребителей", статья 29), равняется либо указанному сроку в договоре между потребителем услуг и оказывающим эту услугу, либо равен шести месяцам со дня окончания оказания услуги. Таким образом, установившийся у нас в стране средний гарантийный срок в течение одного года является ничем иным, как просто устоявшейся практикой и добровольным волеизъявлением конкретной клиники. Если в договоре гарантийный срок просто не указывается, то он равен всего половине года. На самом деле в области имплантации это срок даже не смешной, а смехотворный. Если имплантат не приживляется, то это выясняется уже в самые первые месяцы. А если он прижился, установлен качественно и на нем грамотно выполнено протезирование, то стоять ему долгие и долгие годы. Обычно я пациентам говорю так: "Я видел имплантаты, установленные 20 лет назад, и они стоят прекрасно и сколько еще простоят, никто не знает". По крайней мере, первый имплантат того вида, которым мы пользуемся сегодня, был установлен основоположником современной имплантации шведом Браннемарком в шестидесятых годах прошлого столетия и простоял успешно вплоть до 2006 года. Причем в 2006-м году не имплантат вывалился, а, по слухам, умер тот шведский таксист, у которого во рту он стоял. При этом говорят, что имплантат уже оголился к тому времени чуть ли не на 70 процентов, но все равно довольно успешно выполнял свои функции. Так что эксперимент прервался и никто пока не знает, сколько имплантат в принципе может простоять. Нужно также учитывать, что с шестидесятых годов прошлого века имплантаты сделали огромный скачок в качестве, технологиях и чистоте титана, что только увеличивает, а никак не уменьшает срок их жизни. Итого, самое мое доброе пожелание пациенту это столько прожить, чтобы ему потребовалось заменить имплантат на новый, а самая маловыполнимая моя мечта это чтобы я сам же эту коронку и переделал после этого.

Из-за чего может выпасть имплантат и в чем заключаются гарантийные обязательства?
Как бы не был велик процент приживляемости имплантатов (я уже писал, что у нас в клинике он более 99 процентов, например) всегда есть риск того, что имплантат не приживется. Пусть 1 процент, пусть 0,7 процента, но он есть. В каких случаях имплантат может не прижиться? Случаи делятся на два вида: по причине несоблюдения технологии установки и по состоянию здоровья пациента.
Несоблюдение технологий может быть как умышленное, так и неумышленное. Например, отсутствие специальной машинки, которая позволяет контролировать количество оборотов и силу вращения, на мой взгляд, является умышленным нарушением технологии. На сегодняшний день нельзя позволять ставить имплантаты "на глазок". На эту тему есть четкие указания производителей, которые должны выполняться. Использование старых тупых фрез, отсутствие полного комплекта таких фрез, плохая стерилизация, отсутствие адекватного охлаждения фрезы -  все это нарушения технологии, которых не должно быть ни в коем случае. К неумышленным нарушениям можно отнести всякие непредвиденные обстоятельства. В медицине вообще не может быть гарантий результата, как я уже неоднократно писал в статьях, в медицине может быть только гарантия соблюдения стандарта выполнения процедур. К примеру, сломал человек две руки, одна срослась через три недели навсегда, а у второй почему-то срослось криво или не срослось вообще. Пациент тот же самый, условия вроде бы те же, врач тот же. А вот одна срослась, а вторая нет. Лечили пациенту два зуба с одной и той же стороны, один зуб после лечения вообще не болел, а второй взял и воспалился. Врач тот же, пациент тот же, даже зубы с одной стороны, чтобы не было разницы! А вот один хорошо перенес лечение, а второй нет. Таких примеров можно привести сотни, но суть одна - человек не машина и его невозможно чинить, как механизм. Всегда есть куча непредсказуемых факторов, которые могут повлиять на исход лечения. Пусть их вероятность ничтожно мала, но она есть.
Что касается причин отторжения по состоянию здоровья, то они делятся тоже на две группы. Когда пациенты умолчали об имеющихся у них заболеваниях сознательно либо бессознательно и когда пациенты просто не выполняли элементарных указаний врача в постоперационный период. Так например, пациенты иногда скрывают наличие СПИДа, который может повлиять на процесс приживления (остеоинтеграции) имплантатов, а иногда просто не думают, что какое-либо заболевание (например редкое заболевание "периодическая болезнь", средиземноморская лихорадка или неадекватный иммунный ответ) влияет на приживляемость имплантата. Но это хоть можно как-то объяснить, а вот как объяснить пациенту, что нельзя после имплантации ехать на дачу, праздновать там Новый Год и валяться до утра мордой в снегу в пьяном безобразии? Или что если у Вас разошлись швы на второй день, то не нужно ехать в Испанию и две недели запихивать в рану морепродукты, а нужно сначала бежать к врачу, решать проблему, потом убедиться, что врач разрешает ехать, и только после этого ехать на все четыре стороны.  Всем пациентам говорится, что после операции на третий день нужно делать контрольный осмотр, а на седьмой-десятый день снимать швы и только после этого можно куда-то ехать. Но ведь не все слушают, что им говорят. Многие считают, что доктор это "обслуживающий персонал", мнение которого можно учитывать, а можно и не учитывать, если не хочется. Расплачиваться за такое поведение придется как минимум дополнительной операцией по переустановке имплантата и лишним временем, потраченным впустую.
Что касается условий переделки, то они тоже весьма разные в разных клиниках. В одних клиниках в договоре записано, что имплантация  не может быть гарантийной и все риски лежат целиком и полностью на плечах пациента. В других клиниках обещают некоторые скидки на повторную имплантацию и стоимость имплантата. В третьих клиниках просят оплатить только повторную работу, не включая в нее цену нового имплантата, т.к. почти все ведущие солидные производители имплантатов дают на свои имплантаты пожизненную гарантию на качество, а некоторые бесплатно обменивают имплантаты вообще в любом случае неприживления, если только есть снимки, карточка и нет явных указаний на грубые нарушения стандартов. Ну и крайне редко, но встречаются такие клиники, которые за повторную имплантацию деньги не берут вообще. Такое могут себе позволить только те клиники, где процент отторжений настолько мал, что подобным предложением можно не сильно навредить доходности, зато поднять уровень доверия к клинике у пациентов. Так что при выборе клиники можно опираться и на такой вроде бы незначительный фактор, как условия проведения повторной имплантации в случае неприживления. Если клиника однозначно все пытается взвалить на пациента, доверять такой клинике скорее всего не стоит, значит у нее либо процент отторжений высок, либо имплантаты не самых лучших производителей, которые не желают бесплатно обменивать утраченные имплантаты на новые.

Имплант шатается - это нормально? Если не нормально, то что делать?

Нет, это абсолютно ненормально. Когда-то были имплантаты, которые не срастались с костью, а осумковывались соединительной тканью и держались в кости только за счет механического зацепления. Кость вокруг таких имплантатов рассасывалась уже через три-пять лет, редкие экземпляры доживали до восьми лет, а дольше и подавно единицы. Кость вокруг имплантата, который не сросся с нею, всегда рассасывается, и процесс этот необратим и приводит только к потере драгоценной длины и толщины участка кости. Поэтому если Ваш имплантат стал качаться и вообще хоть как-то себя проявлять, значит он не сросся и нужно как можно скорее его заменить. Иногда удается заменить его одномоментно, путем установки в это место имплантата большего диаметра или длины. Но если это невозможно, то имплантат удаляется, в лунку после удаления имплантата помещается специальный материал, который способствует скорейшему зарастанию кости, а через несколько месяцев в свежеобразовавшуюся кость устанавливается новый имплантат.

Можно ли совмещать при установке имплантат и свои родные зубы и объединять их в единые мосты?
Лично я на этот вопрос всегда категорически отвечаю "НЕТ". Большинство уважаемых ортопедов тоже. Хотя есть весьма уважаемые, которые считают, что крайне редко, в особых случаях, можно пойти и на совмещение своих зубов и имплантатов в один мост. Правда они сразу же поправляются, что они тоже никогда не объединяют, просто это вот такой случай нестандартный. Поясню почему в современной ортопедии считается дурным тоном объединение зубов и имплантатов в один мост. Дело в том, что зуб и имплантат имеют совершенно разные способы крепления с костью. Если имплантат наглухо срастается с костью и превращается в единый, неделимый монолит с челюстью, то зуб, наоборот, имеет некоторую физиологическую подвижность в челюсти. Зуб с костью не срастается, а сидит в лунке как бы в подвешенном состоянии, опираясь на периодонтальную (околозубную) связку. Эта связка пружинит, снижает нагрузку на кость, амортизирует удары по зубам при жевании или травме, несет много других функций. Поэтому получается, что если единым мостом соединить два разнородных механизма крепления опор, то они постоянно будут конфликтовать друг с другом. Имплантат всегда неподвижен и будет стараться держать весь мост в неподвижности, а зуб пружинит, двигается и пытается расшатать всю конструкцию вместе с имплантатом. В таких случаях выигрывает та сторона, где механизм фиксации окажется сильнее. Если имплантат короткий и тонкий, а зуб большой и мощный, то такому зубу ничего не стоит расшатать даже очень хорошо интегрированный имплантат, что приведет к потере имплантата и, как следствие, всего моста. Если же имплантат окажется сильнее зуба, то он будет постоянно держать зуб в одном и том же положении, не даст зубу совершать привычные ему движения (экскурсии) в пределах околозубной связки. А как известно, "что не работает, то отмирает". Связка потихоньку начинает атрофироваться, вокруг зуба появляется сначала так называемое "расширение периодонтальной щели", потом рассасывание костной ткани, а там уже недалеко и до потери зуба, а вместе с ним и моста. Как видите, в любом варианте исход не очень благоприятный. Рассчитать же заранее кто окажется сильнее, имплантат или зуб, и уравнять их силы просто невозможно. Поэтому зубы с имплантатами лучше никогда не объединять. Да и вообще современная стоматология категорически против любых мостовидных конструкций. Мосты ставятся только от отчаяния, когда либо нет никакой возможности установить имплантат, либо у пациента просто нет на это денег. Да и тогда чаще всего лучше сделать съемную конструкцию, а не пилить ни в чем не повинные соседние с дефектом зубы под мосты и объединять их в огромные громоздкие конструкции. У длинных мостов большая куча недостатков. Чем длиннее мост, тем большую усадку дает литая его часть, больше напряжения в конструкции, больше вероятность сколов керамики. У мостовидных конструкций всегда затруднена гигиена, т.к. между коронками невозможно пройти зубной нитью, под мостом часто скапливаются остатки пищи, которые сложно вымывать. Зубы под мостом испытывают повышенную и непривычную для них нагрузку, т.к. они работают и за себя и за отсутствующих товарищей, плюс на них передаются все нагрузки во всех направлениях, т.к. мост является единой монолитной системой. Ну и самый большой недостаток мостовидных протезов - невозможность ремонта или замены одного зуба. При любой, даже самой незначительной проблеме, решение чаще всего одно - замена всего моста. Сколько раз приходилось срезать мосты длиной в 12 единиц только из-за того, что у одного переднего зуба на режущем крае произошел скол, например, или шейка оголилась! Если бы коронки стояли отдельно, то проблема легко бы решалась заменой одной коронки, что, согласитесь, куда дешевле и быстрее, чем замена всей челюсти. Таким образом, сегодняшнее направление стоматологии - "сколько зубов, столько коронок". Одиночные коронки куда проще и качественнее изготавливаются и устанавливаются. Одиночные коронки имеют прекрасную гигиену, ничем не отличающуюся от собственных зубов. Одиночные коронки легко заменяются в случае возникновения проблемы. Одиночные коронки несут меньшую нагрузку, чем коронки под мостами, и эта нагрузка более физиологична. Все это относится как к собственным зубам, так и к коронкам на имплантатах. Пусть работа с имплантатами дороже и иногда дольше, чем изготовление мостовидного протеза, но сроки службы имплантата и мостовидного протеза, а так же стоимость возможного ремонта отличаются в разы. Вкладывая деньги и время в имплантаты сегодня, мы получаем куда как более надежную, долговечную и легко ремонтируемую работу, возможно, как я уже писал, на всю оставшуюся жизнь.

Как определяется, сколько нужно ставить имплантатов, от чего зависит количество имплантатов на данном конкретном расстоянии?

На самом деле расстояния не имеют большого значения. Куда более важны другие факторы. Есть два разных варианта протезирования на имплантатах. Протезирование частичных дефектов и протезирование при полном отсутствии зубов. Это две крайне различающиеся по подходам категории протезирования. При протезировании частичных дефектов основная идея такая же, как я уже озвучивал чуть выше: "сколько зубов, столько имплантатов". Если у пациента отсутствует два зуба, значит нужно ставить два имплантата. Если четыре, то крайне желательно ставить четыре, а не мост из двух имплантатов и двух подвесных зубов. Причины довольно ясно изложены выше в вопросе об объединении имплантатов и собственных зубов , потому не буду повторяться. В дальнейшем, при появлении проблем с соседними зубами, эти зубы просто заменяются на имплантаты по мере потери зубов, и количество имплантатов растет сообразно количеству удаленных зубов. Тут все ясно и понятно и особых разночтений в данном вопросе нет. Куда более обтекаемым становится вопрос о количестве имплантатов в случае полной потери зубов. Как правило, в таком случае приходится действовать, исходя не столько из формулировки "сколько зубов - столько имплантатов", а из насущной необходимости как можно быстрее и дешевле изготовить протезы. Так что проблема делится на две: финансовую и практическую. Финансовая проблема имеет довольно сильное влияние на выбор, т.к. даже при протезировании на шести-восьми имплантатах сумма вложенных денег становится эквивалентна стоимости среднего автомобиля корейского производства. Поэтому выбор между шестью-восемью имплантатами или двенадцатью имеет чисто финансовый оттенок. Пациент в подавляющем большинстве случаев выбирает меньшую сумму. Что касается практических проблем, то они, как правило, заключаются в том, что установить на челюсть, которая потеряла все зубы и изрядную часть кости, 12 имплантатов сразу, часто бывает крайне проблематично. В каких-то участках очень мало кости, где-то проходит канал с нервом, где-то пазухи челюсти, а где-то просто физически нет места для установки потребного количества имплантатов даже минимального диаметра и длины. Здесь уже врач выбирает меньшее количество имплантатов из чисто практических соображений. Таким образом, как видите, по тем или иным причинам, протезирование при полной потере зубов чаще всего заключается в установке шести имплантатов на нижней челюсти и восьми на верхней, после чего на эти имплантаты устанавливается единая дуга из 12-ти единиц. У такой длинной дуги, конечно же, есть свои минусы, но вышеуказанные причины эти минусы как правило перевешивают.

Скажите, пожалуйста, реально ли поставить имплантат по следующей методике (прочитала о ней на сайте московской клиники). Под местной анестезией в слизистой оболочке десны делается отверстие по диаметру будущего имплантата, через которое затем устанавливается сам имплантат. Само отверстие закрывается формирователем десны. Таким образом, раневая поверхность сразу закрыта, нет ни разреза, ни швов, травма минимальная, отсутствие болевых ощущений во время и после операции.

Да, такая методика существует, ей уже много-много лет и она не есть и никогда не была неким таинственным ноу-хау московских клиник. Хотя в рекламной передаче "Здоровье" с очаровательной доктором Малышевой, как-то раз один московский доктор отчаянно пытался выдать эту методику за нечто совершенно уникальное, производимое исключительно в его клинике. Кстати, своего он добился, уже год или два прошло с тех пор, а ко мне регулярно приходят письма с просьбой открыть тайну, в какой клинике Москвы можно сделать имплантацию по этой таинственной и уникальной методике. Причем как бы подразумевается, что в Питере и других городах импланталогические гопники и не слышали об этом величайшем достижении таинственного столичного умельца. Отвечать надоело уже, потому решил ответить здесь, дабы раз и навсегда. Методика эта применяется давно. У нее ровно столько же достоинств, сколько и недостатков. Основное достоинство одно - действительно не нужно делать разрезов. Основной недостаток: при применении такой методики, особенно при высокой и мягкой десне, есть опасность так называемой инвагинации (засасывание вместе с имплантатом части тканей десны в лунку). Представьте, как имплантат, вращаясь, проходит резьбой по десне, а только потом заходит в подготовленное для него ложе в кости и там продолжает вращаться. Проходя по десне, он может намотать на свою поверхность мягкие ткани, а так как поверхность имплантата специально делается шероховатой для лучшего сращивания с костью, то попадание десны и застревание ее между имплантатом и костью весьма вероятно. Сие неприятное осложнение приводит к тому, что кость не может срастись с имплантатом по одной простой причине - ей до него не достать. Между имплантатом и костью лежит прокладка из волокон десны, которая не даст наступить остеоинтеграции. Такой имплантат практически обречен с самого первого дня установки, т.к. он со временем обрастает соединительной тканью и подлежит скорейшему удалению. Вот почему установка имплантатов таким методом возможна только в тех случаях, когда доктор может быть на сто процентов уверен, что он ничего никуда не намотает. А это может быть только в случаях, где толщина десны незначительна, где есть хороший обзор и доступ для контролирования процесса и предупреждения подобных осложнений, где не нужно проводить операций синуслифтинга и т.д. и т.п. Так что метод такой существует, многими врачами применяется, но в довольно небольшом проценте случаев, как один из вариантов, а никак не является панацеей для любых видов имплантации. Если бы можно было всегда ставить имплантаты прямо сквозь десну, то поверьте, никто бы не стал возиться с разрезами и ушиваниями. Хирургу вполне есть чем заняться, причем более приятным и прибыльным, чем разрезы и ушивание десны.

Сколько времени нужно ждать приживления имплантата, протезирования и ходить без зубов? Или сейчас делаются какие-то временные конструкции?

Стандартные сроки приживления имплантатов, как я уже писал, это два месяца на нижней челюсти и четыре-шесть месяцев на верхней. Протезирование, в зависимости от вида и сложности, может происходить очень быстро, а может занимать еще столько же времени, сколько и остеоинтеграция. Сложные случаи с двухэтапными операциями на верхней челюсти вместе с протезированием могут длиться по году-полтора, а то и больше. Ходить без зубов все это время не нужно, т.к. на сегодняшний день существует множество вариантов временных протезов. Основных варианта два - съемный и несъемный протез. Выбор зависит от конкретной ситуации. Чаще всего, если имплантат встал в кость с хорошей первичной стабилизацией, на него можно установить в тот же день так называемый временный абатмент и прямо на временный абатмент установить временную коронку из пластмассы или композита. Перегружать такую коронку, конечно же, не рекомендуется, особенно в первые недели, но жить с нею без особых проблем вполне возможно. Эстетическую функцию она выполняет на все сто процентов, да и жевательную тоже очень даже поддерживает. Если же ситуация во рту не позволяет изготовить несъемные временные конструкции, то изготавливается временный съемный протез, который держится при помощи кламмеров (крючков), либо специальных пеллотов на соседних зубах. Использование временных коронок не только приятнее для пациента (такие коронки не нужно снимать, как съемные протезы, они удобнее, не мешают при разговоре и еде, в общем, ощущаются, как родные зубы), но и полезнее для последующего постоянного протезирования. При наличии временной коронки десна начинает уже с первого дня формироваться вокруг коронки так, как нужно, получая поддержку со стороны коронки и принимая форму, естественную для десны родного зуба. Если же используется в качестве временного протеза съемная конструкция, то под ней десна просто заживает ровным слоем, без шейки и десневых сосочков вокруг зуба и потом приходится заново переформировывать десну, чтобы получить удовлетворительную эстетику. Десна штука капризная и заставлять ее несколько раз менять форму опасно. Она может взять потом и не вырасти так, как нужно. И тогда, даже при наличии самого замечательного имплантата и самой красивой коронки, улыбка у пациента красивой так и не станет, т.к. в глаза будет бросаться разная высота шеек зубов, разная длина десневых сосочков, разная толщина десневого края, разный цвет десны и многое другое. Так что временные конструкции давно уже потеряли чисто косметическое значение. Грамотно изготовленная времянка уже с первого дня работает на окончательный результат и работа эта крайне важна и необходима.

(Продолжение следует)