Непосредственная нагрузка и функция при одноэтапной имплантации

Клинический анализ Системы Q-Implant®

Современная стоматология в значительной степени строится на использовании внутрикостных имплантатов. Ставшее уже обыденным преимущественное использование титановых имплантатов, основано на результатах долгосрочных научных исследований,выполненных на имплантатах типа Branemark.

АЛЬФРЕДО ВАЛЕНСИА, MD, DDS, MS. УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КЛИНИКА ВИРГЕН ДЕ  ЛАС НЕВАС, ГРАНАДА, ИСПАНИЯ
ВИКТОР САЛАГАРИ  ЛАМБЕРТИ, MD, DDS, PH,  ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА, МАДРИД ИСПАНИЯ

С 1980- годов на рынке появилось большое количество имплантатов, которые были основаны на философии системы Бранемарка [4].  Основой результатов клинических исследований послужили публикации Шнитман с соавт. [5] в 1990 году, Генри и Розенберга [6] в 1994 году, которые наряду с многими другими авторами, сделали заключение о том, что системы, которые требуют одноэтапной хирургической установки и способны выдерживать непосредственную нагрузку, отвечая как клиническим требованиям, подтвержденными экспертами, так и удовлетворяют желаниям пациента немедленного восстановления функции. В году 1999 автор начал применять непосредственную нагрузку после имплантации

в соответствии с протоколом системы Novum конструкции Бранемарка [8]. Даже при том, что полученные результаты показали 100%-ый успех после 60 месяцев (исследовались только два случая), мы не стали применять данную технику из соображений специфики наших пациентов, ввиду того, что они не выполняют всех рекомендаций для успеха, которые рекомендованы авторами Царб и Коль [9]. 

В обоих случаях удовлетворение пациентов функцией и эстетикой было недостаточной (Рис. 1). В течение того же самого года лечились шесть пациентов с полной вторичной адентией, так же осложненной выраженной атрофией. В этих случаях пять имплантатов типа Бранемарк, были установлены в область симфиза в соответствии с протоколом Шнитмана с соавт. [10], причем слепки были получены в течение хирургической операции. Постоянный, несъемный протез был зафиксирован через десять дней после операции на трансэпителиальных модулях. В соответствии с последующим исследованием в течение 60 месяцев, можно констатировать 100%-ый успех, даже при том, что в некоторых случаях винты,  фиксирующие протез несколько ослабли. До «Эры Бранемарка» имплантаты, нагружались немедленно, ввиду того, что абатмент и имплантат представляли единое целое (одноэтапные имплантаты). В большинстве случаев достигалась фиброинтеграция, которая, однако, не обеспечивала гарантию долговечности. В силу использования с медицинского чистого титана (улучшенной технологической обработки поверхности в равной степени новейших достижений в металлургии титана и улучшенных физических характеристик новых конструкций имплантатов) для изготовления имплантатов – а так же использования опыта прошлого - может быть подвергнут непосредственной нагрузке и функции, с достижением твердой связи имплантата  с костью, при этом достигается не ложная, а истинная остеоинтеграция. Во многих случаях это облегчает заживление ран мягких тканей, способствует их кератинизации, так же как формировании структуры гингивы, правильной топографии межзубных сосочков, что приводит к превосходным косметическим и функционально результатам, которые были высоко оценен нашими пациентами. И в результате - высокая степень их терпеливого согласия.

Эта статья описывает клинические случаи имплантации с непосредственной нагрузкой, для которой применена имплантационная система Q-Implant® компании TRINON titanium Deutschland [Германия], которая предлагает различные типы установки. Мы предпочитаем эту систему из-за ее технических новшеств, ее высокой степени первичной стабильности, и простоты в изготовлении временных и постоянных протезов (Рис. 2).    
 

Материал и Метод

Имплантаты Q-1 фирмы, TRINON имеют диаметр как 3.5 мм для применения в области узких гребней альвеолярных отростков челюстей, так и 4.5 мм для применения в области нормальных гребней альвеолярных отростков челюстей. После предварительной диагностики производят выбор имплантатов необходимой длины, при этом длины от 10 мм до 18 мм применимы в случаях с непосредственной установкой имплантатов в лунки после удаления зубов. Изготовитель рекомендует до установки постоянного протеза, пользоваться временным на протяжении 3 месяцев.  Пациенты лечились в частных клиниках авторов статьи с 2001 по 2003 годы. Все пациенты были регулярно исследованы и диагностированы в соответствии с инструкциями.

Это показало комплекс обязательных общих требований для внутрикостных имплантатов. Во всех случаях, обязательно производилась пред-и постхирургическая подготовка с регистрацией, что включало следующее: гигиена зубов за две недели до имплантации с использованием 0,12 % р-ра хлоргексидина в форме полоскании рта, два раза в день (утро и вечер), антибиотическая профилактика, AINES и т.д.

Пациент 1
Практически здоровый молодой человек, некурящий, состояние после травмы 14 зуба. В данной области имелись небольшие клинические проблемы, а так же изменения цвета слизистой. Под местной анестезией было выполнено атравматическое удаление зуба.   Имплантат диаметром 4.5 мм и длиной 14 мм (Рис. 3) был установлен в лунку удаленного зуба течение той же самой операции. Ввиду небольшой продолжительности операции, возможной благодаря простоты примененной имплантационной системы, пациент также просил  установить непосредственный протез. Это было выполнено немедленно, при использовании щадящей техники, с использованием циркулярного скальпеля (перфоратора десны диаметром 3.0 мм), изготовленного из титана, компанией Trinon. Последующее наблюдение показало отсутствие отека, боли, гиперемии (Рис. 4).

Пациент  2
Мужчина, 36 лет, курильщик интенсивностью курения семь - десять сигарет в день, имеющий хороший общий статус, хорошую гигиену полости рта, контактный. Патология – частичная вторичная адентия III класса по Кеннеди. Данному пациенту были установлены три имплантата  диаметром 4.5 мм. После трех месяцев была определена дивергенция головок имплантатов (Рис. 5). В этом случае было достигнута естественная топография (Рис. 6), что особенно важно. После 19 месяцев индекс удовлетворения имел очень хорошее значение.   

Пациент  3
Мужчина, 41 года, некурящий, с потерей 13 зуба прогнатическим гнатологическим статусом (Рис. 7). Имплантат диаметром 3.5 мм и длиной 16 мм установлен, используя щадящую технику (перфоратор десны диаметром 3.0 мм). Достигнутое расширение может быть замечено в последствии при сохранении альвеолярного гребня (Рис. 8). Головка имплантата была адаптирована к окклюзионной  ситуации (Рис. 9). Следует обратить внимание на особенности фиксации временной коронки к головке имплантата, достаточное промывное пространство, (Рис. 10).
 
Пациент  4
Врач, 58 лет, в прошлом курильщик, в настоящее время и на протяжении трех лет некурящий, имеющий хороший общий статус, при предварительном осмотре был диагностирован хронический периодонтит. Резцы 11 и 12 имели III степень подвижности (Рис. 11). Резцы были удалены, после чего в область лунок и мягкую ткань воздействовали мульти диодным лазером в режиме 1,5 W. В течение этой операции были установлены имплантаты диаметром 4.5 мм, и длиной 14 мм., при этом установка произведена  в лунки зубов, которые так же стерuлизовались оптическими волокнами мульти диодного лазера. Временные коронки были установлены на головки имплантатов. Обращает на себя внимание сохранение десневого сосочка через 3 месяца после установки имплантатов (Рис. 12).
 
Пациент  5
Молодой человек, 18 лет, некурящий. В возрасте девяти лет у него образовалась радикулярная киста вобласти 12 зуба, которая частично резорбировала 11 зуб, это послужило показанием для удаления данных зубов с цистэктомией (Рис. 14). Этим манипуляциям предшествовало начало  ортодонтического лечения, которое затем производилось параллельно с хирургическим. В настоящий момент пациент имел хорошее общее состояние, но в виду его неудовлетворительного психического статуса в прошлом, высказал пожелание о наименее инвазивном лечении. После того, как ему предложили план лечения с одноэтапным оперативным вмешательством и непосредственной нагрузкой, он дал согласие. Были установлены два имплантата диаметром 3.5 мм, и длиной 16 мм. (Рис. 15). На протяжении данной процедуры произведены мероприятия по предотвращению атрофии альвеолярного гребня, которая могла быть последствием цистэктомии,  предварительной  трансплантации (которые сформировали бы первичную интеграцию и потребовали бы дополнительного хирургического вмешательства). В ходе операции была произведено расширение вестибулярно кортикального вещества кости при использовании взятого костного аутотрансплантата из области третьего моляра. Таким способом после установки имплантатов мы, в процессе одной операции, улучшили эстетику и функциональные свойства вестибулярной мягкой ткани (Рис. 16). Особенного внимания заслуживает тот факт, что, как показано на иллюстрациях,  наряду с  хорошим заживлением ран мягких тканей челюстей,  уже на седьмой день имело место хорошее состояние десневого сосочка.

Обсуждение

Цель клинических демонстраций состояла в том, чтобы устранить ситуацию, сложившуюся несколько лет назад, при которой пациенты на протяжении значительного времени должны были ожидать восстановления нагрузки и функции, а так же показать достигнутые успехи, предсказуемые, стабильные результаты. Мы начали применение непосредственной наггрузки на основе клинических исследований таких авторов, как Б. Шнитман [5] Генри и Розенберг [6], Бальчи и Вольфингер [15]. Мы следовали в направлении, показанном в публикации Рандова в 1999 году [16], который производил непосредственную нагрузку имплантатов, которые были нагружены в день операции. Это методика в отличалась от методики, при которой ожидание происходило на протяжении четырех месяцев, без нагрузки или функции, включая повторную операцию по поводу вскрытия десны. Мы установили наши первые, имплантаты фирмы TRINON, поскольку промежуточный период имплантации для ряда пациентов был неприемлим, и мы, имели относительно обширный собственный опыт и предсказуемость, по сравнению с результатами, опубликованными Рандовом в 1999 году. Высокая степень удовлетворения, высказанная нашими пациентами, постепенно приводила  нас использовать метод  с непосредственной нагрузкой для достаточно большого количества от пациентов (до 80 %). Первичная стабильность конечно легко достигалась в случаях альвеолярных отростков с плотностью D1, D2, но также и в случае более мягкой кости (D3, D4). Имплантационная система TRINON, особенностью которой являются имплантаты конической  формы, являющейся подобной форме корня естественного зуба, (который позволяет достичь оптимальные показатели адаптивной эластичности с непосредственной нагрузкой), головки имплантата, конической формы с четырьмя  щелевидными углублениями, предназначены для установки имплантовода, ключей, трансфера, так же как для стабилизации протеза (это - система антивращения), позволяла нам производить непосредственную нагрузку даже в случае костей с более низкой плотностью так же как в случае выраженной атрофии альвеолярного гребня. До тех пор мы решили эту проблему посредством применения регенеративных методов или аутогенные косных лоскутов, в то время как вторая необходимая операция служила противопоказанием для применения метода непосредственной нагрузки.

Заключение

На основе материала, приведенного в этой статье, можно заключить следующее:
- Превосходная первичная стабильность для любого типа альвеолярных костей
- Твердая связь между имплантатами за счет использование антиротационных щелей
- Большая способность расширения кости, которая предотвращает большую потерю крови при оперативных вмешательствах
- Высокая степень прогнозируемости результатов лечения с непосредственной нагрузкой, с показателями успеха 96.1 % после 40 месяцев по данным наших исследований
- Высокие показатели индекса удовлетворенности  пациентов, ввиду необходимости однократного оперативного вмешательства.

Список литературы можно запросить из редакционного офиса.
 

Адреса для связи:

Dr. Alfredo Valencia Laseca
c/Angel Ganivet 13
ES-18009 Granada/Spanien
Tel.: +34-958-222201, Fax: +39-958-222145

Dr. Victor Salagaray Lamberti
C/Fortuny, 51 y Rafael Calvo, 37
ES-28010 Madrid/Spanien
Tel.: +34-91-3199995, Fax: +34-91-3100055