А.В. Насонов, зубной техник,технический консультантAmerican Dental Aсademy,руководитель зуботехнической лаборатории (Санкт-Петербург)
.
МИКРОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОМПОЗИТНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ КАК ВАРИАНТ ВЫБОРА
 Сейчас о микропротезировании говорится достаточно много. Практически в каждом стоматологическом издании присутствует статья на эту тему. Если же попытаться систематизировать эти статьи, то можно заметить, что большая часть их посвящена либо эстетическим аспектам (применение виниров), либо технологии изготовления керамических реставраций (как правило, тех же виниров), либо адгезивной фиксации. Бесспорно, все это очень важные вещи, и глупо было бы недооценивать их значение. Но при этом недостаточно внимания уделяется другим, не менее важным, хотя и более прозаическим ситуациям.
Как подсказывает опыт, существует множество случаев, которые врач не может достаточно эффективно решить методом прямого восстановления, либо их решение требует больших затрат времени и сил, либо их решение связано с полноценным протезированием, прибегать к которому не хочет пациент:
- когда имеется значительное разрушение коронковой части жевательного зуба;
- затруднен доступ к разрушенному зубу;
- нужно заместить дефект одного зуба, не подвергая обработке соседние.
В таких случаях хорошей альтернативой может статьмикропротезирование.
Все стоматологи, даже не занимающиеся полноценной ортопедической практикой, владеют основными базовыми навыками - в частности методикой адгезивной подготовки, - что позволяет им без серьезного перепрофилирования освоить микропротезирование, в частности с использованием композитов.
Таким образом, микропротезирование стоит на стыке двух специализаций, позволяя врачам-терапевтам участвовать в протезировании, так как не требует от врача больших ортопедических навыков. Особенно это касается использования композитных материалов, привычных всем стоматологам.
Освоив методику микропротезирования, врач получает дополнительную возможность решать в процессе лечения - восстанавливать ли зуб прямым методом (эстетико-функциональное восстановление) либо подготовить его под микропротез сразу, на стадии удаления кариозных тканей, и отправить слепки в зуботехническую лабораторию. Вопрос выбора:
1. Что выбрать - прямую реставрацию или микропротезирование?
Плюсы прямых реставраций:
- экономия времени пациента (все делается в одно посещение);
- цвет корректируется на месте;
- стоимость для пациента ниже.
Минусы:
- недостаточное качество материала;
- трудность формирования аппроксимальных контактных пунктов;
- сомнительная эстетика;
- сложность работы в труднодоступных местах;
- трудоемкость при обширных восстановлениях;
- высокая трудоемкость (зачастую невозможность) изготовления мостовидных конструкций с минимальной обработкой опорных зубов.
   Рассмотрим эти аспекты подробнее.
Экономия времени пациента
Нужно заметить, что в некоторых ситуациях плюс может превратиться в минус. Так, при обширных разрушениях зуба его прямое восстановление может длиться очень долго, что утомляет пациента и доктора, а процесс снятия слепка может занимать считанные минуты, что гораздо быстрее.
Цвет корректируется на месте
Проблемы с цветом решаются довольно легко, если врач умеет определять и интерпретировать цвет, имеется техническая расцветка и налажено взаимопонимание между врачом и техником.
Качество материала
Наверное, самая большая проблема. Полимеризация композита в кабинете при помощи световых ламп не позволяет добиться высокого качества материала, так как невозможно создать оптимальные для этого условия. Степень конверсии (количество мономеров, соединившихся в полимерные цепочки) обычно не превышает 60%, то есть в композитной пломбе содержится порядка 40% свободных мономеров. Конечно, процесс полимеризации материала продолжается еще около 24 часов, но все равно в итоге степень конверсии повышается несущественно. Отсюда и недостаточная прочность и долговечность реставрации. В отличие от кабинетных ламп, в лабораторных приборах используются все факторы, улучшающие полимеризацию (более длинная выдержка, тепло, давление), что улучшает качество материала в 1,5 - 2 раза.
Контактные пункты
В условиях ограниченного доступа врачу трудно сформировать физиологичный аппроксимальный контактный пункт и хорошо его отполировать. Техник имеет для этого гораздо лучшие условия.
  Сомнительная эстетика
Как зубному технику, мне постоянно приходится иметь дело с гипсовыми моделями. Гипс - непрозрачный материал, в отличие от зуба и композита, поэтому на гипсе гораздо лучше проявляется форма зуба. И я постоянно наблюдаю примеры эстетически неполноценных реставраций, сделанных врачами. Кроме того, на наших семинарах, посвященных микропротезированию, я очень часто наблюдаю работу врачей и зубных техников, и должен сказать, что зубные техники в большинстве своем гораздо лучше знают и умеют воспроизвести форму зуба. К тому же в арсенале зубного техника гораздо более богатый ассортимент материалов для создания естественного вида зуба (технические наборы материалов богаче).
Сложность работы в труднодоступных местах
Обширные разрушения на дистальных зубах, разрушения, уходящие под десну, слюнотечение, рвотный рефлекс - такие факторы крайне затрудняют качественную работу, особенно если она длится долго. И абсолютно не мешают зубному технику, так как у гипсовых моделей нет слюноотделения и рвотного рефлекса.
  Трудоемкость при обширных восстановлениях
Обширные прямые восстановления требуют гораздо больше времени и сильнее утомляют и врача и пациента, чем снятие слепков.
Высокая трудоемкость изготовления мостовидных конструкций с минимальной обработкой опорных зубов
Весьма популярным видом щадящего протезирования является замещение дефекта мостиком с опорой на вкладки, что не требует агрессивного препарирования опорных зубов и очень часто позволяет использовать уже имеющиеся на них полости (старые пломбы). В клинических условиях сделать это очень сложно.
2. Сравнение керамики и композита. Прочность, эстетика, технологичность, стоимость
Если речь все же пошла о микропротезировании, то встает вопрос выбора материала.
Здесь стоит упомянуть о терминологической путанице, имеющей место.
Что такое композитный материал? Как следует из названия, это композиция. Основа - это полимерная матрица, состоящая из одной либо смеси нескольких смол, родственных небезызвестному метилметакрилату. В эту основу введены наполнители - обычно это различные оксиды SiO2, BaO, K2O и т.д., проще говоря, стекла (те же самые, из которых состоит зубопротезная керамика). Полимерная матрица скрепляет их, как цемент кирпичи. При этом количество наполнителя (наполнение) варьируется от 50% до 87% в разных материалах. Имеющие хождение разные термины - керамеры, компомеры и т.п., по сути есть разные названия одного и того же. Все это - композитные материалы.
На сегодняшний день микропротезы изготавливаются из двух типов материалов - керамика и композит. Существует множество технологий изготовления керамических реставраций. Наиболее распространенными являются:
- метод напекания на огнеупорный штампик (обычная полевошпатная керамика или низкотемпературная гидротермальная керамика LFC);
- прессованная керамика (Empress и т.д.).
 Из таблицы № 1 следует, что по прочностным характеристикам композитные материалы в 2 раза превосходят полевошпатную керамику и сопоставимы с прессованной керамикой (Empress), но при этом гораздо эластичнее ее, так как модуль эластичности ниже.
Что касается абразивности, то наиболее агрессивной по отношению к антагонистам является полевошпатная керамика, а наименее - композит. Отсюда же вытекает и один из основных недостатков композитов - изнашиваемость. Однако этот показатель для высоконаполненных материалов последнего поколения очень близок к естественным зубам.
Вторым недостатком композитов считается их способность впитывать жидкость (сорбция), а вместе с ней и различные пигменты. Однако в наиболее современных системах реализована технология полимеризации композита под давлением, что позволяет добиться очень высокой плотности материала и, соответственно, низкого показателя сорбции и большей долговечности.
Третьим недостатком композитов является их гидрофобность, то есть в полости рта материал не смачивается слюной и отсюда вытекает необходимость в хорошей полировке (так называемый сухой блеск), иначе реставрация не выглядит натурально. Современные микро- и нанонаполненные материалы позволяют добиться очень хорошего блеска. Кроме того, имеются специальные материалы для поверхностного нанесения и придания высокого блеска (глазури).
 Керамика, безусловно, очень высокоэстетичный материал. Но при условии достаточной квалификации зубного техника. Все технологии изготовления керамических конструкций требуют достаточно высокой квалификации и опыта и весьма трудоемки, а, как известно, большую часть технической стоимости составляет именно работа техника. Чем выше квалификация, тем дороже работа. Это аксиома. На изготовление композитной реставрации уходит гораздо меньше времени, чем на керамику, и выполнить ее может техник средней квалификации, отсюда и меньшая стоимость работы.
Существующие технологии и армирующие материалы позволяют изготавливать из композита мостовидные конструкции с различными видами опоры, при этом стоимость их существенно ниже, чем стоимость безметалловых каркасов на другой основе.
Что касается эстетики, то ассортимент современных композитных систем сопоставим с керамическими наборами и позволяет добиваться хороших результатов. А работать с композитом легче, так как нет необходимости учитывать усадку материала и нет факторов, которые способны повлиять на качество (температура обжига, вакуум и т.д.). Кроме того, в композите проще соблюсти послойность нанесения и результат виден сразу, а не после обжига, как в керамике.
И последнее - композит легко корректировать и чинить в полости рта, что немаловажно.
Резюме
Композитные материалы сравнимы с керамикой (а кое в чем и превосходят ее) по прочности и долговечности и эстетическим свойствам, но при этом:
- не требуют от врача хорошей ортопедической квалификации;
- нетрудоемки в процессе изготовления;
- технологичны в лаборатории;
- легко поддаются коррекции и починке в полости рта;
- существенно дешевле керамики при сопоставимом качестве, что позволяет предлагать пациентам услугу по приемлемой для них цене.
Таким образом, микропротезы из композитных материалов, безусловно, являются хорошим вариантом выбора в случае, когда рассматривается вопрос о прямом восстановлении или микропротезировании.
|
Тематический рубрикатор