Столь суровый приговор впервые был вынесен в практике «медицинских» судебных разбирательств постсоветского периода. Но он укладывается в рамки тенденции, обозначившейся в отношениях пациентов и лечебных учреждений (ЛУ) в последние два-три года, — количество претензий к медикам неуклонно растет, все чаще дела доводятся до суда и решаются в пользу истцов, которые претендуют на все более весомое возмещение ущерба. По определению одного из юристов, «россияне начали осознавать себя гражданами, поняли, что у них есть гражданские права и, самое главное, право на защиту этих прав». Одновременно совершенствуется судебная практика: обращение в суд перестает быть бесполезным, малоэффективным занятием, что, естественно, повышает привлекательность цивилизованного метода урегулирования конфликтов.
Другими словами, взаимоотношения врачей и пациентов неизбежно переходят в новую фазу, в которой большая роль будет отводиться третьим лицам — адвокатам, экспертам, судам. Наиболее прозорливые медицинские учреждения пересматривают каноны общения с клиентами и выстраивают «линии обороны» на случай вероятных врачебных и административных промахов.

Без статистики
Безусловным мировым лидером по количеству предъявляемых к врачам исков являются США. Хотя в этой стране сложился круг лиц, занимающихся профессиональным сутяжничеством, значительная часть нареканий в сторону ЛУ вполне обоснованна. Так, по данным Американской медицинской ассоциации (American Medical Association), ежегодно в США ошибки врачей, фармацевтов и медсестер становятся причиной гибели примерно 98 тыс. человек. Иными словами, ошибки, совершенные профессионалами, уносят больше жизней, чем СПИД или все автодорожные происшествия, вместе взятые. Если учесть случаи ошибочной диагностики, неправильно проведенного лечения, экономического, физического и морального вреда, нанесенного пациентам неквалифицированными или недобросовестными медиками, количество претензий, предъявляемых американским эскулапам, возрастет многократно.
В России статистика дефектов лечебно-диагностического процесса не ведется ни одним ведомством. По оценке некоторых экспертов, свыше половины российских больных страдают заболеваниями, причиной которых стали действия или бездействие медицинских работников. Можно предположить, что экспертная оценка не слишком грешит против истины. Если специалисты системы американского здравоохранения, хорошо финансируемого, вооруженного самыми передовыми технологиями, при наличии подробнейших лечебно-диагностических стандартов допускают многочисленные промахи и ошибки, то результаты деятельности российских медиков в условиях скромного финансирования и технологической отсталости отечественной медицины по определению должны быть еще более драматичными.
Недостаточно проработанное и не отвечающее реалиям сегодняшнего дня российское медицинское законодательство врача защищает еще в меньшей степени, чем пациента.
Российские пациенты нечасто пытаются отстоять свои права в судебном порядке. Причин несколько: отсутствие традиции выяснения отношений в правовом поле, тяжеловесность отечественной судебной системы, наконец — проблематичность получения независимых экспертных оценок (в нашей стране производство судебно-медицинских экспертиз подчинено Министерству здравоохранения).

Стоматологи открыли Америку
Со временем ситуация меняется — количество претензий, а также доведенных до суда разбирательств растет. По наблюдениям петербургских юристов, активность недовольных пациентов скачкообразно увеличилась в 2003 году и с тех пор продолжает набирать обороты. На наш взгляд, тенденция связана не только с ростом гражданского самосознания общества, но также с формированием рынка платных медицинских услуг. С системой государственного бесплатного здравоохранения граждане вступают в противоборство лишь в тех случаях, если связь между действиями людей в белых халатах и причиненным здоровью пациента вредом настолько очевидна, что отрицать ее сложно даже ведомственным экспертам. Зато к субъектам частной медицины клиенты относятся более взыскательно: за свои деньги они ожидают получить не только качественную медицинскую помощь, но также сервис определенного уровня и готовы отстаивать свои потребительские права.
Так как сегмент платных стоматологических услуг сформировался раньше остального медицинского рынка, клиники этого профиля первыми ощутили на себе результаты роста правового сознания россиян. По данным петербургского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», обеспечивающего правовое сопровождение конфликтов пациентов и клиник, около 67% дел, рассматривавшихся в последние годы судами города, были возбуждены против медицинских организаций стоматологического профиля. Следом за стоматологами для себя «открыли Америку» медицинские центры, специализирующиеся на пластической хирургии, но из-за ограниченного числа потребителей их услуг количество претензий к ним несравнимо меньше, хотя суммы исков к ним намного выше. Постепенно все клиники столкнулись с необходимостью адаптироваться к качественно новым отношениям с пациентами.

Врачу, защитися сам
По мнению специалистов, недостаточно проработанное и не отвечающее реалиям сегодняшнего дня российское медицинское законодательство врача защищает еще в меньшей степени, чем пациента. «Начать с «конституции» медиков — Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Закон содержит почти семь десятков статей. Из них для врача, про врача и за врача написано всего девять, из которых реально действуют не более трех. Оказание медицинской помощи идет в очень сложном для медиков правовом поле», — говорит заместитель генерального директора компании «Независимая медико-юридическая экспертиза» Сергей Балутин.
Лечебным учреждениям, и в первую очередь частным клиникам, обслуживающим более взыскательных клиентов, приходится самостоятельно разрабатывать превентивные меры правовой защиты на случай возникновения спорных ситуаций. Самый очевидный шаг — обеспечить юридическое сопровождение бизнеса. По словам Сергея Балутина, если три года назад такое предложение не пользовалось спросом, то сейчас «Независимая медико-юридическая экспертиза» заключила договоры об обслуживании с десятками ЛУ. Самые «продвинутые» предприятия принимают «медицинского» юриста в штат, но пока такие случаи в Петербурге единичны.
Постоянное общение с юристами побуждает ЛУ трепетно относиться к документообороту. «Текст договора, который заключают пациенты с нашей компанией, неплох с юридической точки зрения, он был взят за основу многими нашими коллегами. Но мы, приобретая все новый опыт общения с клиентами, постоянно вносим в него коррективы», — рассказывает генеральный директор частной скорой помощи «Корис Ассистанс» Лев Авербах.
С учетом «нового опыта» медицинские учреждения стараются документально зафиксировать все моменты отношений с пациентом. Так, при посещении некоторых клиник петербуржцы подписывают не только договор, но также анкету, в которой сообщают сведения о состоянии здоровья, письменно подтверждают факт ознакомления с прейскурантом и т.д.
«Мы исходим из того, что чем прозрачнее будет оформлено общение с пациентом, тем меньше возникнет претензий с его стороны», — поясняет юрист Международной клиники MEDEM Ирина Мигда. К примеру, после того как несколько пациентов выразили недовольство тем, что информация о посещении ими клиники была передана в компании, оплачивающие лечение своих сотрудников, документооборот MEDEM обогатился новыми включениями. Предприятия, заключающие договоры коллективного обслуживания, теперь сами объясняют работникам неизбежность раскрытия части врачебной информации. А пациенты подписывают еще один документ, содержащий перечень лиц, которым разрешают сообщать сведения о состоянии своего здоровья.

На одном языке
Совершенствование и усложнение подписываемых документов — не панацея. Во-первых, излишнее бумаготворчество раздражает пациентов, ухудшая их впечатление от сервиса ЛУ. Во-вторых, запастись «бумажкой» на все случаи жизни не удастся. Важнее, по мнению участников рынка, вырабатывать новое понимание канонов общения врача и пациента.
Первый и важнейший постулат — полная информационная открытость медицинского учреждения и его сотрудников. Медицинский специалист должен не только исчерпывающе отвечать на вопросы пациента, но по своей инициативе подробно объяснять содержание диагноза, смысл врачебных манипуляций, прогнозы на выздоровление. Более того, все сомнения относительно постановки диагноза и назначения лечения, а также отказ от методик, оказавшихся малоэффективными, целесообразнее проговаривать вслух. «Зачастую мне приходилось слышать от клиентов, что если бы врач честно признал свою ошибку, а не пытался водить их за нос, обращения в суд не последовало бы», — утверждает Сергей Балутин.
Другой, не менее важный принцип, которому следуют ЛУ, желающие выстроить дружественные отношения с клиентом, — это готовность подвергнуть свою деятельность сторонней экспертной оценке. Во многих частных клиниках города введена должность врача-эксперта, который в случае возникновения сомнений у больного анализирует сделанные ему назначения. «Зачастую беседы с врачом-экспертом достаточно, чтобы развеять сомнения человека. Но если пациент не доверяет его заключению, мы можем за счет клиники провести внешнюю экспертизу. Чтобы не возникало мыслей об ангажированности врачей, приглашенных для анализа лечения, мы спрашиваем пациента, специалисты какого профильного ЛУ вызывают у него доверие, и обращаемся к ним», — рассказывает Ирина Мигда.
Наконец, нелишне напомнить о профессиональной этике, а именно — о недопустимости самоутверждения за счет критики коллег. По оценке юристов, две трети претензий к качеству медицинской помощи возникает после скептических замечаний врача о методах лечения, применявшихся его предшественником. Из этого же корня произрастают сомнения относительно избыточных назначений. «Кто-то посторонний, не знакомый с методиками, применяемыми в клинике, берет на себя смелость утверждать, что вот этот анализ (массаж, процедура) были излишними. Человек начинает подозревать, что его «раскручивают», и пытается вернуть часть денег. Но пока не было ни одного случая, чтобы экспертиза признала нас неправыми», — говорит Ирина Мигда.

Последнее прибежище
Перенос отношений врача и пациента в правовое поле — тот редкий случай, когда можно с большой долей вероятности прогнозировать дальнейшее развитие ситуации. Российские медики пойдут по пути, апробированному их западными коллегами с 60–70-х годов прошлого века. Когда суды начали присуждать к выплате по искам пациентов компенсации в миллионы долларов, иностранные врачи стали в массовом порядке страховать профессиональные риски и профессиональную ответственность. Партнерство со страховыми компаниями не только снижает материальные потери медиков, но также обеспечивает юридическое сопровождение во время досудебных и судебных разбирательств.
Большинство российских ЛУ пока не оценили данный инструмент самозащиты: по данным страховой компании «РОСНО», в стране страхуют ответственность не более 5% медицинских учреждений. Без вариантов страхуются медицинские центры, имеющие в числе инвесторов иностранные компании. И, напротив, государственные (особенно муниципальные) ЛУ не предусматривают в перечне своих расходов приобретение полиса.
Страховая грамотность клиник, находящихся между этими «полюсами», растет параллельно числу исков, предъявляемых петербуржцами к ЛУ. «Многие частные клиники рассматривают страхование ответственности своих врачей как конкурентное преимущество: пациенты все чаще интересуются у них наличием страхового полиса. Обращаются в страховые компании частнопрактикующие врачи-одиночки, для которых выплата большой суммы в случае проигрыша в суде может оказаться неподъемной. Интересно отметить, что в последнее время стали по своей инициативе страховать ответственность врачи, работающие в государственных учреждениях», — говорит продукт-менеджер по страхованию ответственности СЗРЦ «РЕСО-Гарантия» Ольга Черницкая.
Всплеск страховой активности обеспечит федеральный закон об обязательном страховании профессиональной ответственности медработников, который должен быть принят в 2007–2008 годах. До появления этого документа сближению врачей со страховщиками могли бы способствовать профессиональные ассоциации, сделав страхование ответственности обязательным условием для своих членов. Но пока действующие в городе профессиональные объединения медиков ограничиваются рекомендацией заключать договоры с той или другой страховой компанией, не настаивая на непременном приобретении полиса.

 

Павел Захаров,начальник службы безопасности Международной клиники MEDEM

— Термин «потребительский терроризм» точно характеризует тенденцию, наметившуюся в отношениях между некоторыми потребителями и предприятиями сферы торговли и услуг. Клиент из числа «террористов» злоупотребляет своими законными правами, чтобы решить материальные проблемы за счет продавца товара или услуги. Явление это зародилось на Западе. Классический и широко известный пример потребительского терроризма — огромный иск, предъявленный компании «Макдональдс» пожилой посетительницей ресторана, перевернувшей на себя чашку горячего кофе.
В России потребительский терроризм появился относительно недавно, но распространяется довольно быстро. На одном из самых молодых рынков — медицинских услуг — ростки «терроризма» со стороны потребителей начали появляться только в последние годы. Пациенты в основном предъявляют претензии коммерческим клиникам, хотя можно с большой долей уверенности предполагать, что процент недовольных работой врачей государственных лечебных учреждений много выше. Объяснение тут одно: клиент полагает, что бессмысленно требовать денег с небогатых бюджетных организаций, а вот с частных клиник можно попытаться взыскать круглую сумму.
Потребительский терроризм — одна из многочисленных угроз, с которой сталкивается любой бизнес. Технология минимизации этой угрозы в общем ординарна — необходимо выявить ее источник и купировать его действия на ранней стадии. Но, в отличие от банковской или страховой деятельности, отечественные теоретические рекомендации по обеспечению безопасности медицинского бизнеса практически отсутствуют. Приходится нарабатывать опыт в онлайновом режиме. Наша служба безопасности сейчас собирает статистическую информацию, на основе которой вскоре можно будет создать социально-психологический портрет потенциального потребителя-»террориста» и дать ряд рекомендаций руководству клиники по предупреждению исков с его стороны.

Правовой дефицит

— Совершенно неоспорим тот факт, что правовая база, регулирующая взаимоотношения лечебного учреждения и пациента, слаба. Есть фактически только 41 статья Конституции РФ, которая провозглашает право человека на бесплатную медицинскую помощь. Есть также Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Но они были разработаны и приняты в 1993 году, когда медицинский рынок еще не сложился, и заметно отстают от реалий. Закон о частной медицинской деятельности, уже несколько лет обсуждаемый в Государственной думе, до сих пор не принят. Получается, что такая специфическая область, как отношения врача и пациента, на практике регулируется Законом о защите прав потребителя, подобно любой другой деятельности в сфере услуг. Ситуация совершенно недопустимая, ведь речь идет о самом главном — здоровье человека.
Подзаконные акты федерального и регионального уровня, несмотря на большое число и многообразие, слабо описывают практически все этапы отношений пациента с ЛУ. Они прописывают лишь рамочные, очень общие нормы оказания медицинских услуг, не определяя, к примеру, форму, по которой должен заключаться договор. В результате каждое ЛУ пускается в «свободное творчество» и создает собственный договор, порой не вполне грамотный юридически. Также остается много «свободы для творчества» при определении качества оказанных медицинских услуг. Проблема усугубляется отсутствием независимых экспертов, разбирающихся в передовых медицинских технологиях. Так как наиболее современные западные технологии осваиваются частными медицинскими предприятиями быстрее, чем рекомендуются Минздравом к широкому применению, в спорной ситуации остается надеяться на компетентность эксперта. А он, готовя заключение, зачастую руководствуется устаревшими учебниками, позавчерашними минздравовскими рекомендациями, по сравнению с которыми медицина ушла далеко вперед. Может ли суд в такой ситуации быть объективным?

 

— Опыт нашей клиники, специализирующейся на оказании медицинской помощи иностранным гостям Санкт-Петербурга, подтверждает, что психология и поведение российских и западных пациентов сильно различаются. Как известно, в Европе, и особенно в США, широко распространена практика обращения недовольных клиентов в суд. Наши иностранные пациенты не только не судились с нами, но даже практически не предъявляют претензий администрации клиники. Безусловно, сдерживающим моментом является то, что они находятся в чужой стране, в незнакомом правовом пространстве. Но нельзя сбрасывать со счетов организацию бизнес-процесса, учитывающую ментальность зарубежных пациентов. По опыту могу сказать, что для пациента-иностранца важна максимальная прозрачность информации. Необходимо, чтобы еще до заключения договора он узнал, какой спектр услуг предлагает клиника, какова квалификация врачей, сколько и за что он будет платить. В ходе лечения врач должен интенсивно общаться с пациентом, четко объясняя, почему и с какой целью он назначает обследование, медицинскую манипуляцию, лекарственный препарат. Европейцы и американцы привыкли к активному участию в процессе своего лечения — они сами задают дополнительные вопросы, записывают рекомендации в блокнот и четко им следуют.
Россияне ведут себя иначе. Хотя стандарты оказания услуг у нас абсолютно одинаковы для всех, соотечественники чаще выражают недовольство неэффективным, по их мнению, лечением. Но истинная причина — не в качестве медицинских услуг, а в пассивной позиции, занимаемой российским пациентом в процессе лечения. Как правило, он не хочет интерактивного общения со специалистом, не желает принимать деятельное участие в лечении, не чувствует ответственности за собственное здоровье, наивно полагая, что врач за пару недель сумеет исправить тот значительный вред, который он нанес своему организму годами нездоровой жизни. Либо начинает проявлять ненужную активность, самостоятельно «отменяя» назначения врача, меняя одно лекарство на другое или прерывая курс терапии.