РАБОТА НАД ОШИБКАМИ. Клинико-экспертная оценка конфликтной ситуации из практики ортопедической стоматологии

В последние годы наблюдается рост числа обращений в  Городскую клинико-экспертную комиссию по контролю качества стоматологической помощи Санкт-Петербурга (ГКЭК),  связанных с необходимостью оценки качества стоматологического лечения.  Анализ причин дефектов лечения свидетельствует о том, что многие ошибки в стоматологической практике, возникают из-за неоправданно легкомысленного профессионального отношения врачей, работающих без должной внимательности и предусмотрительности. Между тем, риск выбранного  метода лечения считается правомерным лишь в том случае, если при этом есть веские основания для уверенности в успехе получения положительных  результатов.
Заслуживает внимания тот факт, что наибольшая часть обращений пациентов в ГКЭК касается оказания ортопедической помощи. В этой связи для примера можно привести один случай комиссионной клинической экспертизы качества проведенного протезирования.
В ГКЭК поступило заявление гражданина Л. с жалобами на качество протезирования зубов, проведенного врачом Н. в частной медицинской организации ООО "М". На основании данного заявления комиссия в присутствии представителей ООО "М" провела экспертизу качества ортопедического лечения.
Комиссия рассмотрела представленные документы:
- заявление Л. председателю ГКЭК;
- ксерокопию медицинской карты, оформленной на Л. в клинике "М";
- ксерокопию договора оказания платных стоматологических услуг;
- ксерокопию выписки из медицинской карты пациента Л., оформленной в клинике "К";
- панорамный снимок зубных рядов Л.;
- служебную объяснительную записку врача-стоматолога-ортопеда Н.;
- предварительное экспертное заключение врача-эксперта ГКЭК С.
Комиссия провела осмотр Л. и заслушала объяснения представителя клиники "М".
Экспертная оценка была дана на основании изучения представленных материалов дела и результатов специально проведенного клинического исследования (осмотр полости рта пациента, изготовленного съемного зубного протеза на верхнюю челюсть, фрагментов ортопедических конструкций установленных в полости рта).
Из анамнеза: пациент Л., 36 лет, обратился в ООО "М" с целью протезирования зубов. Диагноз: частичное отсутствие зубов, дефект зубного ряда верхней челюсти - третий класс по Кеннеди, на  нижней - третий класс по Кеннеди.
Лечащим врачом Н. по согласованию с пациентом  был принят и реализован план ортопедического лечения, включающий изготовление следующих конструкций: 1) вкладки со штифтом в 11, 17, 21, 27, 37 зубах; 2) металлокерамические коронки на 17, 27, 37 зубы; 3) частичный съемный протез с металлическим каркасом и телескопической системой крепления на 11, 21 зубах и опорно-удерживающими кламмерами на 17, 27 зубах.
По утверждению лечащего врача пациент отказался от протезирования зубов нижней челюсти.  Однако в медицинской карте отсутствует  надлежащим образом оформленная запись врача об отказе пациента от предложенного лечения.
Через четыре месяца пользования  протезами пациент Л. обратился к врачу Н. с жалобами на ухудшение фиксации частичного съемного протеза на верхней челюсти. При осмотре была обнаружена поломка протеза, требующая его переделки. По согласованию с пациентом, ему  были изготовлены: 1) новый частичный съемный протез на верхнюю челюсть; 2) металлокерамический мостовидный протез с опорными коронками на 33, 34, 37 зубы.
Через год пациент Л. вновь обратился к врачу Н. с жалобами на сколы облицовки и расцементировку металлокерамического мостовидного протеза с опорными коронками на 33, 34, 37 зубах, сколы облицовки металлокерамических коронок на 17, 27, выпадение вкладки из 21 зуба, поломку вкладки 11 зуба. По инициативе врача Н. был проведен консилиум с участием врача-стоматолога-терапевта и врача-стоматолога-хирурга. Пациенту предложено изготовить новые протезы по договору возмездного оказания услуг на льготных условиях (со скидкой за счет исключения из цены затрат на оплату труда врача). Однако Л. решил обратиться в ГКЭК.
Объективно: частичные дефекты зубных рядов на верхней (3 класс по Кеннеди) и нижней (2 класс по Кеннеди) челюстях. В полости рта  металлокерамические коронки на 17 и 27 зубах, мостовидный протез 47Х45,  34 и 35 зубы имеют форму культей после  препарирования, но не покрыты коронками (рис. 1).
Съемный протез на верхнюю челюсть представляет собой конструкцию, состоящую их металлического каркаса с опорно-удерживающими кламмерами на 17 и 27 зубы, пластмассового базиса с искусственными зубами. На момент экспертизы съемный протез на верхнюю челюсть имеет поломки и следы реставрации пластмассового базиса, нарушение целостности опорно-удерживающего элемента 17 зуба (рис. 2). Протез неудовлетворительно  фиксируется как время функции, так и в состоянии покоя. Базис протеза не соответствует протезному ложу, имеет необоснованно укороченные границы. Выявлено нарушение формы окклюзионной плоскости, неравномерный контакт искусственных зубов при смыкании с зубами антагонистами, смещение искусственных зубов в вестибулярном направлении относительно вершины альвеолярного отростка (рис. 3). По данным клинического осмотра отмечается уменьшение нижнего отдела лица.
По данным клинико-рентгенологического исследования (выписка из медицинской карты и панорамный снимок) в области 34, 37 и 47 зубов выявлены признаки хронического воспалительного процесса, возможной причиной которого явились дефекты ранее проведенного эндодонтического лечения.
Достоверно оценить качество восстановления 11 и 21 зубов не представляется возможным, поскольку корни этих зубов удалены. Ранее (по данным предоставленной документации) в полости рта имелись искусственные культи со штифтом не покрытые какими-либо колпачками, необходимыми для создания телескопических фиксаторов верхнего съемного протеза.
В рассматриваемом случае достоверно судить о качестве изготовления ортопедических конструкций по имеющимся в распоряжении экспертов материалам не представляется возможным.  Однако,  есть основание предполагать, что поломки ортопедических конструкций могли быть обусловлены чрезмерной жевательной нагрузкой вследствие гипертонуса жевательных мышц. Очевидно, лечащий врач не придал значения особенностям состояния зубочелюстной системы пациента, допустив проведение протезирования зубов без предварительной перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц  (соответствующих записей нет в медицинской карте). После обсуждения с пациентом плана протезирования  в целях проведения "быстрого" лечения принята одноэтапная тактика без предварительной подготовки жевательного аппарата. При этом не были учтены и спрогнозированы возможные осложнения (какие-либо записи об этом в истории болезни отсутствуют).
Следует отметить, что в распоряжении экспертизы не было достаточно убедительных данных для категоричных суждений о всех возможных факторах дефектов протезирования зубов пациента Л. в клинике "М". То, что выводы экспертного заключения носят предположительный характер связано с тем, что с момента окончания ортопедического лечения и сдачи протезов пациенту до момента обращения пациента в ГКЭК прошло более полутора лет. При отсутствии убедительных фактов, только по представленным материалам дела, невозможно достоверно выявить причину снижения высоты прикуса, которое может быть обусловлено как неправильным определением центрального соотношения челюстей во время протезирования, так и результатом гипертонуса жевательных мышц после одномоментного повышения межальвеолярной высоты. Также практически невозможно установить истинные обстоятельства поломок ортопедической конструкции. Поскольку показания пациента Л. и врача Н. по указанным обстоятельствам противоречат друг другу, нельзя исключить, что поломки могли произойти не вследствие дефектов изготовления протеза, а в результате его небрежной эксплуатации. Однако короткий срок использования ортопедических конструкций, выполненных пациенту дважды, скорее указывает на неполноценности лечения и служит доводом не в пользу врача.
Выявленные в ходе экспертизы недостатки ведения медицинской карты пациента Л. (несвоевременные записи о выполненных медицинских вмешательствах, отсутствие заполненной зубной формулы, сведений об отказе пациента от предложенного лечения) существенно осложняют позицию врача при разбирательствах.
Важно подчеркнуть, что сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологической помощи и оценки ее качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по делам, связанным  с жалобами на качество лечения.
Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным, клиническим и юридическим проблемам. Необходимо помнить о том, что при отсутствии надлежащих записей врача в медицинской документации, сомнения в противоречивых показаниях по существу рассматриваемого вопроса могут быть истолкованы в пользу пациента. 
Таким образом, данный клинический пример наглядно свидетельствует, что компромиссы в плане лечения не позволяют провести успешную стоматологическую реабилитацию, а при отсутствии должного документального оформления могут быть использованы как аргумент против лечащего врача. 

 
Рис. 1. Фото полости рта пациента Л.   

 

Рис. 2.  Съемный протез на верхнюю челюсть. Поломки пластмассового базиса, нарушена целостность металлического каркаса в области опорно-удерживающих элементов  17 зуба.


Рис. 3. Стираемость искусственных зубов съемного протеза. Базис протеза не соответствует протезному ложу, имеет недостаточные границы.