Сравнительные характеристики оттискных масс (часть 2)

В прошлом номере "Стоматологического вестника" (№ 1 2005 г.) была опубликована первая часть классификации оттискных масс. Переходим ко второй части - описанию различных силиконовых и полиэфирных оттискных материалов.

Силиконы подразделяются по виду вулканизации материала: процесс поликонденсации или полиприсоединения.
С-силиконы называются, соответственно, по слову condensation, а А-силиконы по слову addition. Они так и маркируются на упаковках, но на деле их можно различить очень просто по внешнему виду. С-силиконы - это всегда большая банка с массой и тюбик с отвердителем, если это базовая масса. Если это корригирующая масса, то большой тюбик с коррекцией и поменьше с катализатором. У А-силиконов база всегда выглядит как две одинакового размера баночки с двумя различного цвета массами, а коррекция - два одинакового размера тюбика (если не считать систем автоматического смешивания, но их уже ни с чем не спутать).
Здесь не посчитаю лишним еще раз отметить, что так же, как и у альгинатов, у силиконов, да и у любых других материалов, оптимальных свойств можно добиться лишь при точном соблюдении пропорций, указанных изготовителем. Требование точной дозировки компонентов является универсальным не только для оттискных, но и для всех других материалов.
В частности, у С-силиконов избыток катализатора приводит к слишком быстрому образованию полимерной сетки и, как следствие, серьезному увеличению внутренних напряжений. Часто избыток катализатора оправдывают необходимостью ускорения процесса. Действительно, процесс несколько ускорится, но врачу или его ассистенту может не хватить времени на полноценное перемешивание компонентов. Если вы почувствовали, что масса стала уже в руках чуть более упругой, значит, пошел процесс полимеризации и вы практически уже опоздали. Вводить ложку в рот в таком случае уже бессмысленно, качественного оттиска вы не получите, так как напряжения внутри массы обязательно деформируют оттиск. Если же вы будете торопиться и не домешаете массу до нужной консистенции, то катализатор в массе будет располагаться неравномерно, что опять же вызовет внутренние напряжения и деформацию из-за наличия различных по плотности участков оттискной массы.
Использование меньшего количества катализатора для замедления процесса (например, врач хочет успеть снять качественный оттиск сразу с 14 единиц) вызывает те же проблемы, если не хуже. Из-за недостатка отвердителя полимеризация будет неполной, что обязательно скажется на упругости и эластичности массы и приведет к нарушению точности оттиска.

Первая группа - С-силиконы
Дадим немного ученых терминов для затравки, дабы люди поняли суть происходящих во время смешивания материала процессов. Как я уже писал, С-силиконы вулканизируются в процессе реакции поликонденсации. Это означает, что в процессе вулканизации происходит конденсация молекул спирта (что и обусловливает название поликонденсационные), которые затем испаряются. Вследствие этого развивается прогрессирующая во времени усадка материала. Наполнители внутри массы, как неорганические вещества, не подвержены усадке, поэтому ее степень не зависит от их состава и качества. Следовательно, более вязкие силиконы за счет большого количества наполнителя имеют менее выраженную усадку, чем силиконы со средней и особенно низкой вязкостью. В переводе на русский язык это означает, что корригирующая масса дает усадку гораздо быстрее, чем базовая, что неминуемо приводит к деформации оттиска. Еще более упрощая, просто скажу, что отливать модели с оттисков, сделанных С-силиконами, нужно как можно быстрее!
Силиконы появились за границей еще в пятидесятые-шестидесятые годы. До нас они дошли гораздо позже, где-то в конце восьмидесятых, да и то были представлены в основном отечественными и чешскими силиконовыми массами. Позже появились и другие, например - "Dentaflex", "Xantopren", "Optosyl" и прочие. Тогда в качестве катализатора использовалась жидкость. Базовая масса поливалась этим катализатором очень обильно и вручную замешивалась. Приходилось иногда доливать жидкость до тех пор, пока база не станет схватываться. Половина стекала по рукам на халат и на пол. В общем, говорить о точности дозировки не приходилось вообще, все делалось на глазок, и никто никогда не мог сказать, сколько капель впиталось в базу, сколько в руки, а сколько испарилось. В упаковку с материалом добавлялись специальные перчатки для замешивания, так как обычные латексные не годились. Правда, перчатки давались в количестве всего одной пары (что подразумевалось при этом, я так и не понял, так как о стерилизации перчаток тогда никто и не говорил, а замешивать всем пациентам одной парой, на мой взгляд, не совсем прилично). О качестве оттиска тоже можно было говорить условно! Коррекция отверждалась такими же каплями со всеми вытекающими (как в прямом, так и в переносном смысле) последствиями. Усадка была дикой, рекомендовалось отливать модели сразу после получения оттиска, иначе происходила весьма ощутимая деформация. Насколько я понимаю сейчас, оттиск просто очень быстро усыхал и давал усадку, поэтому литье, которое на модели сидело идеально, во рту садилось со страшным скрипом. Корригирующая масса очень не любила влагу, отчего возникали пузыри в самых важных местах. Часто врач забывал сразу после того, как накапал жидкость, закрыть баночку. В таком случае что-то в катализаторе выветривалось и образовывалось большое количество прозрачных кристалликов. Что это были за кристаллы, никто не знал, но все понимали, что после этого катализатор лучше выбросить, а не использовать, так как масса могла и вовсе не затвердеть.
С ростом благосостояния отечественных стоматологов появились и более приличные материалы типа "ZetaPlus". У них уже был не капельный, а желеобразный катализатор, который было гораздо легче дозировать, а в качестве коррекции к нему прилагалась не только жидкая масса, но и густая "Oranwash", которую можно было с успехом использовать для снятия оттисков индивидуальными ложками под съемные протезы. Нужно отдать должное "ЗетаПлюсу", он и по сей день используется, правда, уже практически повсеместно только как дешевый силикон для снятия оттисков антагонистов, под индивидуальные ложки, каппы для отбеливания и шаблоны для имплантации. В общем, для всего, что не требует совсем уж идеальной точности.
Ну а самым ярким представителем С-силиконов является, конечно же, всем известный и уже много-много лет используемый "Спидекс". Десять-пятнадцать лет назад в России ему вообще не было равных по качеству, что совмещалось с не слишком высокой ценой. Это привело к тому, что подавляющее большинство ортопедов как подсели на этот материал много лет тому назад, так и сидят на нем по сей день. Именно по этой причине все преимущества, недостатки и варианты работы с С-силиконами я буду описывать, исходя из опыта работы со "Спидексом".

Важные мелочи!
1. При снятии оттисков "Спидексом" одномоментным методом лучше всего работать только со специальным шприцем. Есть шприцы для коррекции пластмассовые и металлические. И те, и другие примерно одинаково удобны, но металлические шприцы, конечно, более долговечны и лучше стерилизуются. Очень большой разницы нет, это опять-таки вопрос предпочтений. У одних шприцев канюля более тонкая и загнутая, у других - шире и короче. В общем, на любой вкус.
2. На сегодняшний день С-силиконы практически безопасны, но особенность этих материалов заключается в том, что некоторые из них могут вызывать рост стафилококка на слизистой оболочке, поэтому после выведения оттискного материала из полости рта пациенту рекомендуется обильное полоскание.
3. Замешивать данный материал необходимо только в перчатках.
4. Если при передаче ассистентом врачу шприца капнула капля коррекции на брюки или, упаси Господь, на пиджак важного пациента, не бросайтесь сразу ее стирать! Испортите хорошую вещь! Если вы хоть чуть-чуть вотрете силикон в ткань, то никогда его оттуда не достанете. Дождитесь полного застывания материала и только потом аккуратно снимите каплю одним движением.
5. Базовая масса "Спидекса" довольно жесткая и при надавливании серьезно отдавливает слизистую оболочку, тяжи, бугры и даже небную часть, особенно если она достаточно податлива. Если необходимо получить оттиск в случаях, когда важно проснять слизистую оболочку, лучше или отказаться от С-силиконов вообще, или работать очень быстро, пока база не стала слишком жесткой. Именно по этой причине я никогда не использую "Спидекс" при получении оттиска для съемных протезов и коронок на имплантатах. Съемный протез потом будет плохо сидеть (да и поправками замучат), а коронки на имплантатах обязательно будут давить на слизистую, и не останется достаточного места для промывного пространства.

С точки зрения ассистента
Много раз мы с моим ассистентом Машей наблюдали картину, когда коррекцию пытались засунуть в шприц шпателем. Довольно смешно выглядит, по крайней мере, Маша веселилась от души. Но главное, это совершенно бесперспективное занятие. Засунуть шпателем в шприц большое количество коррекции не удастся ни физически, ни по времени застывания. Просто не успеете и все. Нужно качественно размешать массу, а потом обратной стороной шприца просто быстро ее собрать прямо с листа замешивания длинными продольными движениями, как бы собирая ее путем прижимания одного края и наезжая на массу другим краем. После нескольких дней тренировки за 5 - 10 секунд можно научиться набирать полный шприц. Избалованные автоматическим смешиванием А-силиконов ассистенты, как правило, резко перестают уважать С-силиконы, так как процесс замешивания коррекции и набирания ее в шприц требует точности, навыков и ответственности. Ведь если коррекция не "схватится" или оттиск получится некачественный, то врач с радостью свалит всю вину на ассистента. Опять же если массы в шприце не хватит или, наоборот, останется половина шприца на выброс, то кому отвечать? Конечно же, бедному ассистенту. А когда врач сам из пистолета намешает себе массы столько, сколько нужно, и сделает некачественный оттиск, то пенять ему можно только на себя! Автоматический шприц смешивает все в идеальных пропорциях и дает массы столько, сколько нужно, и ни каплей больше или меньше.

Вторая группа - А-силиконы
Сохраняя традиции, немного умных слов!
При отверждении материалов данной группы идет специфическая реакция полимеризации, при которой не происходит образования побочных продуктов. Отличаясь от поликонденсации, реакция присоединения не создает низкомолекулярный продукт, поэтому А-силиконы - это очень размеростабильные материалы.

Достоинства:
1. Практически идеальное воспроизведение деталей;
2. Простота перемешивания и точность дозировки массы и катализатора благодаря их однородности;
3. Разнообразие вязкостей масс;
4. Размерная стабильность и точность, сохраняющиеся при длительном хранении (отливать модели можно и через 30 дней после получения оттиска);
5. Устойчивость к деформациям и идеальное восстановление формы после них;
6. По оттиску можно отлить несколько моделей;
7. Высокая тиксотропность;
8. Высокая гидрофильность;
9. Отличная адгезия между слоями;
10. Возможность качественной дезинфекции;
11. Возможность автоматического замешивания как базисной, так и корригирующей массы;
12. Отсутствие неприятного вкуса и запаха;
13. Оптимальная совместимость со слизистой оболочкой и кожей;
14. Нетоксичность, гипоаллергенность;
15. Совместимость с процессом гальванизации.

Недостатки:
1. Нельзя замешивать в латексных перчатках;
2. А-силиконы несколько дороже С-силиконов.
Больше значимых и достоверных недостатков не нашел, как ни рылся, ни в литературе, ни у себя в голове.
А-силиконы - наиболее современные оттискные массы, которые уже прочно обосновались во всех приличных стоматологических кабинетах России. Среди А-силиконов наиболее известна продукция трех фирм - 3М ESPE, DMG и Bisico. А-силиконы - это уже настолько высокий уровень оттискных масс, что сложно сказать сразу, чем лучше или хуже та или иная масса. Чаще всего это вопрос личных пристрастий, цены и просто привычки. Имеет большое значение и способ изготовления оттиска. Даже не большое, а решающее значение! Тем, кто работает с ретракционными нитями, нужен более текучий, но прочный на отрыв материал. Тем, кто работает методикой двойного оттиска, важна жесткость базовой массы, которая кажется вредной тем, кто работает по одноэтапной методике и т. д.
Лично я работаю в 90% случаев одноэтапной методикой и только с ретракционными нитями, и мне наиболее подходящей в этом случае кажется масса Express фирмы 3М ESPE. Причем я уже настолько капризничаю, что выбираю для разных случаев разную по жесткости корригирующую массу, благо коррекция у всех масс 3М ESPE подходит друг к другу и разных видов коррекции что-то около 7 вариантов. Правда, в России пока доступно только три варианта - зеленая, синяя и фиолетовая, но, по слухам, готовится к выходу четвертая. Я больше всего люблю фиолетовую. Она очень тонкая, но прочная на разрыв, поэтому из-под десны выходит четкой ровной границей, а не с многочисленными отрывами и деформациями. Зеленая коррекция немного более жидкая и тонкая, а потому если десна плотная и десневой карман глубокий, то может и оторваться в области уступа. Синяя масса используется в основном для двухэтапных методик, так как у нее ускоренное время застывания.
А-силиконы обладают хорошей гидрофильностью, что позволяет получать качественные оттиски даже при попадании в зону оттиска незначительных капель слюны и крови. Конечно, если все во рту плавает в слюне, то ни один материал ее в себя не всосет, но при прочих равных условиях
А-силиконы дадут более качественный оттиск. Кстати, свойства гидрофильности сохраняются и после полной полимеризации, что дает возможность и модели отливать более качественные.
То, что у А-силиконов всегда есть несколько видов вязкости как базисной, так и корригирующей массы, дает им возможность получать оттиски всеми видами техник, одноэтапной, двухэтапной, комбинированной и т. д. и т. п.
И основная масса, и катализатор всегда одинаковой консистенции и всегда нуждаются в одинаковой пропорции, что позволяет легко дозировать и очень качественно замешивать материал. Сам материал и катализатор, независимо от степени вязкости, всегда имеют контрастные цвета, что позволяет контролировать качество замешивания. Вы должны получить массу однородного ровного цвета без разводов и пятен.
А-силиконы не дают деформаций после выведения оттиска из полости рта. Где-то я читал, что они восстанавливают объем после деформации на 99,84 процента. Не знаю, как и кто это посчитал, но похоже на правду!
Выпускаются А-силиконы в двух вариантах. Старый вариант: А-силиконы переминаемой консистенции выпускаются в одинаковых по размеру пластиковых банках, а корригирующие массы в одинаковых тубах. Новый вариант подразумевает полностью автоматическое замешивание. Правда, на сегодняшний день я не знаю ни одного А-силикона с базой для автоматического замешивания, кроме Express Penta Putti, но раз есть одна, то скоро и другие подтянутся. Базисная масса выпускается в картушах для аппарата автоматического замешивания (Pentamix2, например), а корригирующая - в картушах с двойной камерой для специального пистолета-дозатора, откуда выдавливается через специальную иглу-смеситель. Эти иглы тоже были в двух вариантах. Новый вариант иглы гораздо тоньше, что позволяет еще меньше тратить массу при том же качестве замешивания, а старый вариант уже практически не выпускается.
Важные мелочи!
1. Не устану повторять, что влиять на время полимеризации А-силиконов дозировкой катализатора недопустимо. Зато допустимо влиять температурой. Если в кабинете слишком жарко, включите кондиционер, если слишком холодно, принесите обогреватель.
2. Еще раз скажу, что время смешивания тоже имеет огромное значение. Чуть недомешал - неоднородная консистенция, чуть перемешал, получил внутреннее напряжение в слоях. Но это, конечно, имеет отношение только к ручному замешиванию.
3. Необходимо сказать пару слов об автоматическом замешивании. Его качество и удобство никем не оспаривалось никогда. При автоматическом замешивании исключается столько жизненно важных ошибок, что за каждую из них можно было бы поставить памятник изобретателю. Во-первых, автоматическое замешивание исключает погрешность в дозировке. Я уже столько раз об этом говорил, что не буду повторяться, это действительно очень важно. Во-вторых, автоматическое замешивание позволяет получить ровно столько материала, сколько необходимо в данный момент. Исключаются варианты, когда вы готовите большой и важный оттиск, а он не получился из-за того, что вам не хватило одного грамма коррекции на последний зуб. Исключаются и варианты с большим количеством коррекции, размазанной по всему столу нерадивым ассистентом или торопящимся врачом. В-третьих, исключается момент передачи шприца от ассистента к врачу. Именно в этот момент было испорчено великое множество блузок и платьев пациенток и брюк врача. В-четвертых, автоматическое замешивание дает идеальное время замешивания, ни на секунду больше или меньше необходимого, что тоже очень важно. В-пятых, исключается негативное воздействие влаги из атмосферы на А-силикон, который, если помните, обладает гидрофильными свойствами. Если напрягаться, то можно найти и в-седьмых, и в-десятых, но и вышеперечисленного достаточно, чтобы понять, что автоматы надежнее людей.
4. Пара слов по поводу сравнения остатков при автоматическом и ручном смешивании. Одним из главных аргументов противников автоматического смешивания является то, что в канюле остается материал, который оттуда никак не вынуть, как ни старайся. Аргумент смехотворный даже при первом взгляде. В современной канюле остается материала не более 1 - 2 граммов. Если сосчитать, сколько материала размазывается по листу замешивания, столу, остается в шприце и канюле шприца, то сравнение будет явно не в пользу ручного замешивания, хоть все и клянутся, что ни капли лишней не замешивают и у них "глаз пристрелямши"! Кроме того, группа ученых провела исследование и выяснила следующее. У каждого врача бывали случаи в жизни, когда ему не хватало коррекции. Если не было, то он или работает первый год, или кривит душой. Так вот после этого врач (а ассистент особенно, кому охота, чтобы его ругали?!) всегда замешивает чуть больше необходимого, чтобы заведомо хватило на слепок. Так вот ученые высчитали, что этого "чуть" набегает от 25 до 50% от необходимой дозы. Даже если сделать поправку на то, что эти эксперименты заказали заинтересованные производители, все равно цифра впечатляющая, да и жизнь каждый день показывает, что она не так далека от истины. Так что автоматы не тратят, а берегут ваши материалы! Что касается стоимости, то при сегодняшней стоимости единицы металлокерамики сделать стоимость слепка на пять долларов побольше уже не так критично, зато качество и скорость работы вырастут в разы. Качество оттиска является решающим в любой работе и того сто`ит, если вы хотите честно смотреть в глаза своим пациентам и сдавать работу с первого раза даже без примерки литья!
5. По слепкам из А-силиконов допустимо отливать несколько моделей! Причем производители абсолютно беззастенчиво утверждают, что отливать модели можно и через 30, и даже через 90 дней после снятия оттиска. Я им верю всей душой, но все равно стараюсь не держать оттиски более недели.
6. Считается, что для снятия внутреннего напряжения оттискной массы перед отливкой модели необходимо выдержать не менее 2 часов. Учитывая, что отливать модель позволяется и через три месяца, на качестве модели эти два часа никак не отразятся. Тем более что оттиск все равно нужно замачивать в дезрастворе для дезинфекции. Если же все горит, "клиент уезжает, гипс снимают", то можно просто подержать оттиск 2 минуты под теплой проточной водой и бросаться в техническую отливать модель.
7. Модель действительно можно отливать только в технической лаборатории. Это относится ко всем силиконам. Во-первых, силиконы не требуют дикой спешки из-за низкой усадки С-силиконов и практически никакой усадки у А-силиконов. Во-вторых, силиконы гораздо более жесткие, чем альгинаты. Самому раскрыть модель, отлитую обычным гипсом, не переломав все зубы, а зачастую и оторвав гребень, почти нереально. Отливать модель из супергипса в кабинете тоже довольно тоскливо, требует много времени для застывания различных слоев, да и не нужно никому. В-третьих, как правило, такие оттиски делаются под очень ответственные виды работ, и зубы в таких моделях штифтуются, а это должен делать техник. Так что если пользоваться силиконами и не стараться отнять у техников их хлеб, то про грязь в кабинете и отливку моделей можно забыть.
8. При замешивании базисной массы руками нельзя пользоваться латексными перчатками. Базу необходимо замешивать руками без перчаток, причем ОБЯЗАТЕЛЬНО свежевымытыми!!! Если на руках будет пот и жир, то база может вовсе не "застыть".
9. Ни при каком раскладе нельзя при снятии оттиска комбинировать А-силиконы и С-силиконы. Между слоями не будет вообще никакой адгезии, и качественный оттиск не получится. Не рекомендуется комбинировать даже базу и коррекцию различных производителей, хотя это, конечно, гораздо меньший грех, чем комбинировать
А- и С-силиконы.
10. А-силиконы, ввиду наличия масс различной вязкости, позволяют изготавливать качественные оттиски и для съемных конструкций. Только для этого нужно подбирать базисную массу низкой вязкости, чтобы не отдавливать слизистую оболочку. Конечно, до полиэфиров А-силиконам в плане мукостатических свойств не достать, но по сравнению с другими массами мукостатические и тиксотропные свойства у них отличные. Еще одно достоинство корригирующих масс А-силиконов - это то, что можно использовать их для перебазировки полных съемных протезов. Берешь старый протез, просто заполняешь его корригирующей массой, вносишь в полость рта, делаешь все необходимые пробы, потом просишь пациента закрыть рот, подвигать при сомкнутых челюстях губами и щеками и получаешь отличный оттиск как в плане отображения протезного ложа, так и в плане функциональных проб.

С точки зрения ассистента
А-силиконы, выпускаемые в современных формах для автоматического замешивания, чрезвычайно опасны! Если раньше врач был счастлив, что есть ассистент, который вовремя замешает и подаст коррекцию, а потом, пока доктор поливает из шприца пациента, замешает и подаст базисную массу, то еще чуть-чуть - и врач решит, что ассистент ему вообще не нужен! Судите сами, базисная масса замешивается сама легким нажатием кнопки, причем замешивается в идеальных пропорциях и с идеальным временем замешивания. Количество тоже не имеет значения, получите столько, сколько нужно. Коррекция выдавливается прямо в полости рта с теми же преимуществами. Не нужно ничего мыть, убирать, ни о чем беспокоиться. Нет, определенно эти ученые копают под ассистентов!.

Продолжение следует