Сравнительные характеристики оттискных масс (часть 3)

На сегодняшний день в России, наконец, появилась неведомая раньше проблема. Проблема выбора. Стоматологических материалов стало столько, что многие давно запутались в многообразии предложений и никак не могут понять, что лучше, почему лучше и как этим пользоваться. Даже опытные врачи часто совершают элементарные грубые ошибки, новички же порой даже не знают, как пользоваться той или иной оттискной массой.

В прошлых номерах "Стоматологического вестника" (№ 1, 2  2005 г.) были опубликованы первая и вторая части классификации оттискных масс. Переходим к третьей части - описанию полиэфирных оттискных материалов.
После описания всех и всяких оттискных масс можно переходить к квинтэссенции мировой стоматологической мысли - к полиэфирным оттискным материалам. На самом деле, полиэфиры существуют примерно с шестидесятых годов прошлого столетия. Правда, сказать "существуют" будет слишком сильно, ибо по сей день известна только одна истинно полиэфирная оттискная масса - Импрегум (Impregum), которую выпустила в свет тогда еще фирма ESPE, сейчас благополучно слившаяся с 3M и называющаяся 3M-ESPE. Все остальные заявляют о создании масс с близкими к ней свойствами, но пока никто ничего нового не изобрел.
О полиэфирах много говорится, ходит много слухов, но мало кто работал этой массой, а еще меньше тех, кто работает ею давно и имеет хоть какой-то опыт. Сразу скажу, что эта масса не похожа ни на что другое, известное в России с незапамятных времен, а потому требует внимательного изучения, осваивания и только через несколько месяцев работы показывает все, что можно получить с ее помощью. Лично мне в свое время понадобилось два месяца, чтобы понять, что она собой представляет, и месяцев четыре-шесть, чтобы чувствовать себя с ней почти так же уверенно, как с А-силиконами. Первый месяц половина пациентов уходили от меня синенькие от подбородка до носа, т.к. масса ну очень хорошо прилипает ко всему и очень плохо отдирается. Приходилось усиленно смазывать пациентов вазелином, чтобы легче потом отодрать Импрегум от кожи, усов и всего остального. Сейчас мы с ассистентом уже перестали особенно тратить драгоценный вазелин не по прямому назначению, т.к. почему-то масса со временем прекратила вытекать со всех сторон, а стала вести себя нормально и затекать только туда, куда ей и положено по инструкции. Иногда только в гуманных целях смазываем особо пышные усы, так как услуг эпиляции в прейскуранте нет, а бесплатно лишать усов мы не подписывались.
Коротко о преимуществах и недостатках, а потом подробнее по каждому пункту:

Преимущества полиэфирных оттискных масс:
1. Возможность использования практически для всех видов работ;
2. Высокая точность;
3. Простота замешивания при использовании аппарата автоматического замешивания - Пентамикс;
4. Высокая тиксотропность;
5. Высокая гидрофильность;
6. Возможность использовать один оттиск для изготовления нескольких моделей;
7. Увеличенное рабочее время за счет уменьшения времени схватывания;
8. Высокая прочность;
9. Возможность стерилизации и замачивания в любых растворах, применяющихся для обеззараживания оттисков;
10. Оттиски можно сохранять, по некоторым данным, около трех недель без усадки.

Недостатки:
1. В некоторых случаях сложность удаления оттиска изо рта.
2. Относительно высокая стоимость.
Теперь, как обещал, подробнее.
В понимании того, для чего нужна полиэфирная оттискная масса, было несколько стадий. Вначале было вообще непонятно, зачем нужна масса, у которой база и коррекция - одно и то же. Потом обнаружилось, что эта масса благодаря своим тиксотропным свойствам позволяет делать совершенно изумительные оттиски для полных съемных протезов индивидуальными ложками. Для тех, кто забыл, что такое тиксотропность, напомню, что это свойство материала, когда он совершенно стабилен при отсутствии давления и сразу начинает течь, как только давление появляется. То есть с ложки эта масса не стекает, а лежит плотной горкой, но как только ложка начинает давить на зубы, масса сразу становится текучей, затекает куда нужно и снова никуда не стекает (особенно полезно, когда она не течет в горло), позволяя спокойно дождаться отверждения. Так вот эта самая тиксотропность помогает не отдавливать подвижные части слизистой оболочки, что позволяет добиться хорошей присасываемости протезов.
Приведу пример. Пациент А. после неудачной имплантации на верхней челюсти и удаления поднадкостничного имплантата (рис. 1А), простирающегося от 17 до 27 зуба, получил такое состояние слизистой оболочки, что ни один вменяемый доктор не решился бы изготавливать полный съемный протез, фиксирующийся благодаря клапанной зоне, из-за отсутствия таковой. Производить какую-либо пластику не представлялось возможным, так как в результате операции по внедрению имплантата, а потом по удалению его же, вся
слизистая выглядела в виде сплошной рубцовой ткани и мобилизовать хоть какое-то подобие лоскута было нереально (рис. 2А). Любые попытки изготовить оттиск в данном случае сталкивались с тем, что или мы не получали хорошего оттиска с проснятыми деталями, или в результате повышенного давления массы и индивидуальной ложки отдавливали болтающиеся части слизистой и получали неверный оттиск. И только благодаря тиксотропным свойствам полиэфирной оттискной массы мы получили-таки почти идеальный оттиск, благодаря которому протез не только прекрасно сел на место, но и присосался с такой силой, что пациент прекрасно с ним не только говорит, но и ест уже в течение года (рис. 3А). Что приятно, так это то,
что до сих пор он обходится без замены протеза, который изначально предполагался как временный на полгода, на период до полного заживления кости и слизистой после удаления имплантата (рис. 4А и рис. 5А).
Через некоторое время после этой впечатляющей победы пришло осознание, что Импрегум можно использовать не только для полных съемных протезов, но и для частичных, правда, с обязательным изготовлением индивидуальной ложки. Потом стали получаться оттиски и без индивидуальной ложки. Затем выяснилось, что для изготовления оттисков под бюгельные протезы с замковыми креплениями, когда коронки должны остаться в оттиске, трудно придумать более надежную массу.
Но апофеозом всего стали оттиски под протезирование на имплантатах. Через полгода после того, как мы освоили Импрегум, я отменил примерку литья, основываясь на том, что все равно ни разу переделок не было. Благодаря текучести материал абсолютно не давит ни на трансферы, ни на слизистую, ни на зубы, давая идеальную точность. Благодаря укороченному времени схватывания сведена к минимуму опасность сдвига оттиска во рту в момент застывания, когда масса уже стала твердеть и потеряла текучесть, но еще достаточно мягкая, чтобы получилась необратимая деформация. Процесс отверждения массы происходит почти лавинообразно. Вот она еще жидкая и вдруг - раз, и она стала твердой!
Ну и последнее, что стало получаться, - это оттиски под металлокерамику, вкладки и виниры. Выяснилось, что эта масса может и это, причем очень качественно. Нужно только научиться с нею работать.
Таким образом, в результате выяснилось, что полиэфирами можно изготавливать оттиски для чего угодно. Ограничение только в том, что иногда жалко использовать эту массу под какую-нибудь ерунду, типа одной-трех металлокерамических коронок, под которые все прекрасно проснимается простыми А- и даже С-силиконами.
Про точность полиэфирной массы можно сказать, что она даже иногда кажется излишней. Именно с точностью связан основной недостаток этой массы - сложность извлечения оттиска. Масса настолько точно передает мельчайшие детали, что пристает к зубам, как молекулярный клей к гладкой поверхности. При попытке поднять оттиск под ним создается такой вакуум, что любая присоска отдыхает. Основная проблема в этом случае - сдвинуть оттиск с места хотя бы в одной части, а дальше туда проникнет воздух и ложку можно легко извлечь. Существует несколько методов облегчения извлечения оттиска. Рекомендуют сначала подуть из пистолета под оттиск или пустить туда сильную струю воды, тогда воздух или вода проникнут под оттиск и он отвалится. Воздух иногда помогает, но водой ни разу не пробовал, мне кажется, что мокрыми будут все трое (врач, ассистент и пациент), а оттиск водичкой снять все равно маловероятно. Гораздо больше помогает другой метод. Прежде чем тянуть оттиск вверх от зубов, нажмите на него вниз, на зубы. Таким образом, вы сорвете массу с гладкой поверхности зубов и позволите воздуху туда проникнуть. Вынуть ложку после этого будет уже легко. Для того чтобы этот метод сработал, нужно учитывать другое правило, гласящее, что нежелательно продавливать оттиск до касания зубов ложки. Желательно делать так, чтобы ложка как бы висела над зубами и от режущих краев до ложки оставалось 2 - 5 мм. Тогда и оттиск будет очень точным, и будет возможность нажать на ложку, иначе получится, что вы жмете на зубы, что бесполезно. Это правило сложно выполнимо, так как требует совершенно других навыков и даже другой психологии, чем та, которая вырабатывалась годами с силиконами. Там мы, напротив, пытались сильнее давить на базу, чтобы коррекция как можно глубже проникала и все проснимала. У полиэфиров все наоборот, давить вообще не нужно, нужно просто правильно расположить ложку над зубами.
Высокая гидрофильность - это одно из заявленных достоинств, которое вроде есть, но руками пощупать невозможно. Да и не нужно, главное, чтобы оттиски получались хорошие! Зато действительно можно отливать несколько моделей с каждого оттиска в течение длительного времени. По крайней мере, уже в течение второго месяца один оттиск у меня лежит и мы регулярно отливаем с его помощью модели и делаем девушке временные косметические протезы на два передних зуба, которые она регулярно ломает во время занятий боксом. Девушке ждать остеоинтеграции имплантатов еще пару месяцев, так что оттиск мы пока выкидывать не собираемся.
В общем, изучение полиэфирных оттискных масс приводит к тому, что начинаешь пользоваться ими все чаще, а возвращаться к обычным силиконам хочется все меньше.

С точки зрения ассистента:
Полиэфиры, безусловно, хорошая вещь. Замешивать ничего не нужно, знай дави на кнопку. Единственное, что лучше не забывать, - это смазывать вазелином пышные усы. Больше никаких особенных требований и предупреждений в голову не приходит.