Аллергические ситуации в стоматологии

Риск аллергических реакций на латекс (входящий в состав большинства презервативов) очень велик у лиц "самой древней профессии". Но он столь же велик у специалистов, работающих в медицине: у медицинских сестер общего профиля он превышает 5,5%, у хирургов достигает 7,5%, а у стоматологов и того выше - 12,7%.

2. Контактно-аллергический дерматит.
Реакция замедленного типа, возникающая через 6 или 48 часов после работы в латексных перчатках, с длительностью около 2 - 4 суток. Экземоподобное заболевание, с локализацией обычно на руках. Причинами его развития также могут быть химические вещества, присутствующие в резине. У больных наблюдается отечность кожных покровов, покраснение, зуд, трещины, утолщается эпидермис не только в местах контакта с латексными перчатками, но иногда и выше манжеты латексной перчатки. Нередки локальные отеки, крапивница, папулезные высыпания.

Рис. 1. Контактно-аллергический дерматит после использования латексной перчатки.

Примерные вопросы, которые необходимо задать пациенту с подозрением на латексную аллергию:
1. Имелся ли частый продолжительный и тесный контакт с латексными изделиями.
2. Если имелся, были ли какие-либо необычные проявления: изменения кожи, приступы удушья, приступы чихания и др. (не забывать о том, что патологических реакций может не быть, так как сенсибилизация и клинические ее проявления возникают после повторного контакта).
3. Имеются ли уже существующие поражения кожи (например, экзема).
4. Наличие в анамнезе обширных, особенно полостных, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, мочеполовом тракте с интенсивным контактом в процессе операции и в послеоперационный период с изделиями из латекса.
5. Наличие Spina bifida и вследствие
многократных оперативных вмешательств, начиная с периода новорожденности.
6. Наличие пищевой аллергии любого характера (нутритивная бронхиальная астма, аллергический дерматит и др.), особенно к бананам, каштанам, киви, авокадо, помидорам, яблокам, инжиру, дыне, картофелю, орехам, папайе, персикам, а также к крабам, омарам и лангустам.
7. Наличие любых видов аллергий и диспансерного учета у аллерголога.

При подозрении наличия у него аллергии и/или при выявлении контакта с латексом ранее в анамнезе необходимо направить его до лечения на консультацию к врачу-аллергологу.
Что же касается сенсибилизации к ЛАГ среди медицинских работников, то проявляется она чаще всего в виде профессиональной экземы и латексиндуцированной бронхиальной астмы. Иногда с сопутствующей сенсибилизацией к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым аллергенам, непереносимостью лекарственных препаратов, химических веществ, косметики.
Лечение и профилактика латексной аллергии проводятся врачом-аллергологом. Это полное прекращение контакта с латексным аллергеном, фармакотерапия, премедикация пациента перед стоматологическими манипуляциями; инструктаж медицинских работников. Аллерголог составляет индивидуальные программы для каждого больного, включающие в себя специфическую гипоаллергенную диету, рекомендации по элиминационному быту, обучение в аллергошколах и др.
Что касается полного прекращения контакта с латексом, то для стоматолога эффективным методом элиминации является замена латексных перчаток на перчатки из синтетических материалов, таких как полихлоропрен (хлоропреновый каучук), нитрил, винил и др. Но и здесь есть свои "но".
Например, изделия из нитрил-резины и винила несколько менее эластичны, нежели из натурального латекса, поэтому менее удобны в пользовании. Виниловые изделия, по отзывам, чаще других протекают. По своим свойствам синтетические перчатки во многом уступают латексным: не плотно облегают кисти рук, неудобны для выполнения тонких хирургических и технических операций. К тому же до настоящего момента сохраняется высокая стоимость на подобные изделия. Тем более необходимо учитывать и тот факт, что, если в составе стоматологической бригады имеется хотя бы один человек с аллергией на латекс, рекомендуется использование синтетических перчаток и для всех остальных ее членов. Единственным преимуществом синтетических перчаток является отсутствие в них латекса. В медицинских учреждениях в последние годы все чаще стали появляться "гипоаллергенные" перчатки. Однако они противопоказаны лицам, у которых уже имеется сенсибилизация к латексу, потому что, во-первых, надписи, что данный предмет или изделие "гипоаллергенные", недостаточно, так как не всегда отражает наличие или отсутствие латекса в нем. Во-вторых, одни и те же перчатки пригодны для одних лиц с аллергией и совсем не пригодны для других с аналогичным диагнозом. Здесь следует учитывать как индивидуальную чувствительность, так и возможность сенсибилизации к разным белкам латекса. Гипоаллергенные резиновые перчатки больше подходят тем, кто неизбежно будет контактировать с латексом, но у кого еще не сформировалась латексная аллергия. Тем, у кого уже есть аллергия к латексу, резиновые перчатки следует заменить на синтетические.
Для предотвращения развития латексной аллергии и/или уменьшения ее проявления у сенсибилизированных медицинских работников приведены правила гигиены по минимизации риска развития дерматита:
- внимание к коже рук (заботиться о руках при плохих погодных условиях, в основном зимой, не экспонировать руки на ветру и морозе во избежание образования микротрещин), индивидуальный подбор кремов для рук;
- минимизация прямого воздействия продуктов химии;
- покрытие порезов и ссадин защитными кремами перед надеванием перчаток;
- после каждого снятия перчаток мытье рук и тщательное смазывание их нейтральной мазью или защитным кремом, индивидуальный подбор кремов для рук;
- мытье рук перед каждой сменой перчаток во время работы, мытье рук прохладной водой с тщательным смыванием остатков моющих средств;
- тщательное, но осторожное вытирание рук после мытья;
- исключение ношения ювелирных изделий (колец) во время контакта с дезинфектантами, детергентами и т.д.;
- минимизация контактов с полимерными материалами;
- надевание внутрь латексных перчаток хлопчатобумажных или изготовленных из других нейтральных тканей, не обладающих сенсибилизирующими свойствами;
- наблюдение у врача-аллерголога.

При стоматологическом приеме пациента с аллергией на латекс исключается использование любых латекссодержащих предметов в самом кабинете, даже если пациент и не соприкасается с ними, и применение латекссодержащего медицинского инструментария (на медицинских инструментах, не содержащих латекс, стоит знак LATEX FREE, или это отдельно отмечено в аннотации). Запрещено использовать клизмы, катетеры, пластыри и др. В случае, если не избежать использования латексных средств защиты, должна быть предусмотрена возможность покрытия их инертными материалами и обязательное наличие средств оказания неотложной помощи при развитии анафилаксии.
Противошоковый набор для оказания неотложной помощи также не должен содержать латекс. Рекомендованы шприц-тюбики или наборы со шприцами, отмеченными знаком LATEX FREE. Обычный одноразовый шприц имеет латексную прокладку, что запрещает его использование. Лекарство может взаимодействовать с нейтральным латексом, и образовавшиеся комплексы антиген - антитело, поступая непосредственно в кровь, иногда вызывают и усугубляют течение латексной аллергии у больного.
Идеальным вариантом в лечении таких пациентов считается использование синтетических неопудренных перчаток не только лечащим врачом, но и всей стоматологической бригадой. Использование синтетических перчаток рекомендуется также в работе с некоторыми категориями людей, которым ранее не проводили диагностику на наличие аллергической реакции на латекс, но ежели они представляют статистический риск в проявлении аллергии, как, например, пациенты, подвергавшиеся неоднократным хирургическим вмешательствам, пациенты со Spina bifida, атопические больные или лица, имеющие наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям. Перед лечением таких пациентов необходимо направить на консультацию к аллергологу.
Если это невозможно и случай экстренный, то необходимо обязательное проведение предварительной премедикации такого пациента перед стоматологическим вмешательством любого уровня сложности, для предотвращения нежелательных реакций.
При отсутствии противопоказаний, за час до стоматологических мероприятий произвести внутримышечное введение дексазона безлатексным шприцем 4 (8) мг взрослому и из расчета 0,2 - 0,5 мл/кг массы ребенку и клемастина (тавегил) - 2 мл взрослому и из расчета 1 - 2 мг/кг массы тела ребенку. За 3 - 5 суток (если есть такая возможность), в день манипуляции и по истечении 3 - 5 дней, по одной таблетке в день взрослым (детям по детской дозировке) принимать перорально блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов II поколения, такие как: цетиризин (зиртек), дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), обладающие высокой антигистаминной активностью и быстрым терапевтическим действием, с минимальным количеством побочных эффектов. Лицам, страдающим бронхиальной астмой, в день лечения рекомендуется принять обычно используемые лекарственные препараты и принести на прием бронхорасширяющий препарат в виде дозированного ингалятора (сальбутамол, беротек, беродуал), который следует применить за 15 минут до начала стоматологических манипуляций, с целью предотвращения бронхоспазма.
Лечение уже развившихся симптомов латексной аллергии проводить симптоматически, согласно принципам неотложной терапии. В дальнейшем - лечение у аллерголога. До посещения аллерголога стоматолог может порекомендовать пациенту соблюдать безлатексный режим, специфическую диету и прием блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения в течение 7 - 10 дней, с целью предупреждения рецидивов. При направлении пациента к аллергологу стоматолог обязан подробно описать патологическую реакцию, предварительный диагноз и проведенную симптоматическую терапию. Указать время начала и окончания клинических проявлений реакции, либо время приезда бригады скорой помощи, их манипуляции, или госпитализацию пациента.
Что касается самих стоматологов, зубных техников, медицинских сестер и других работников стоматологических клиник, сенсибилизированных к ЛАГ, то, как показывает практика, несмотря на свое заболевание, они продолжают трудовую деятельность на рабочем месте. При заболевании легкой степени тяжести, не вызывающем системных реакций, медицинский работник может сохранять профессиональную деятельность при проведении адекватной поддерживающей терапии. Рекомендуют при кожных реакциях использование противовоспалительных гормональных мазей (элоком, адвантан) одновременно с приемом блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов нового (II) поколения, базисную противоастматическую терапию при бронхиальной астме. Данные медикаментозные мероприятия способствуют сохранению профессиональной трудоспособности при продолжении контакта с латексом. Но основное лечение - это снижение концентрации аллергена на рабочем месте. Однако не всегда это возможно, поэтому рекомендуют ежедневный длительный прием новых антигистаминных препаратов в качестве профилактики, под динамическим наблюдением врача-аллерголога. Если же происходит нарастание симптомов и прогрессирование болезни, весьма актуальным является вопрос о рациональном трудоустройстве. Трудоустройство может быть временным (на период обострения заболевания) или постоянным, с переводом на другую работу, не связанную с латексом и другими возможными аллергенами.
Требования по охране труда определяют необходимость учета возможности развития у персонала стоматологических клиник и других медицинских учреждений реакций на латекс. Это важно как в ходе профессионального отбора, так и при оснащении сотрудников и рабочих мест, вплоть до создания свободных от латекса рабочих зон. Для уменьшения попадания аллергена ингаляционным путем на рабочем месте эффективно использование воздухоочистительных приборов.
Лицам, страдающим сенсибилизацией к ЛАГ, необходимо создание гипоаллергенного быта. Элиминационная терапия является ведущим методом лечения этого заболевания. Ниже приводится памятка для больных с латексной сенсибилизацией..