Не допустить возникновения послеоперативной чувствительности гораздо проще, чем "потерять лицо", однако это требует понимания ее происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов, применяемых для восстановления зубов, послеоперативная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести ее к несущественному минимуму.
Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при накусывании при восстановлении I и II класса.
Анатомические предпосылки
Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счет микромеханической ретенции посредством промежуточного клейкого (адгезивного) слоя между дентином/эмалью и композитом. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладость происходит за счет перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев (рис. 1), очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Отсюда же вытекает, что если подлегающий дентин не имеет здоровой структуры, как в случаях, когда кариес полностью не удален, процесс бондинга не будет адекватным.

1. Зуб был чувствителен перед процедурой, что связано с уже гиперемированной пульпой, и этот зуб должен быть лечен эндодонтически.
2. Перегрев зуба в процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды, что приводит к пульпарной гиперемии.
3. Вертикальная трещина в зубе может проявляться в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний, производителей композитных материалов, процедура "склеивания" треснутого зуба ненадежна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление явно не показано в этом случае. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.
4. Протравка. Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микромеханической ретенции. Для эмали это неровности в эмалевых призмах, для дентина - удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели Uni-Etch и All-Etch (BISCO, США) имеют в своей основе сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, и содержат бактерицидное вещество, что не только увеличивает связку на 30%, но и устраняет возможность чувствительности, связанной с бактериальным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своем арсенале 10% фосфорную кислоту; ее внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности, и многие теоретизировали, что снижение концентрации будет более "безопасным". На самом деле, слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время - 15 с дает такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32 - 37%.
5. Связующий адгезив. На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов этими материалами адгезивом являлся ненасыщенный мономер, обладающий, как любая смола, гидрофобными свойствами и поэтому неспособный смачивать влажную поверхность дентина (за счет выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление значительной силы. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счет протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильное вещество, дающее возможность устранить прошлые недостатки и способствующее связке с дентином, не уступающей по прочности связке с эмалью. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности, таких как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения.
Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой - кислотоустойчивый и не преодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами. Исходя из анатомических предпосылок понятно, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведет к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведет к послеоперативной чувствительности. Также участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки, часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом. Участки "оголенного" дентина могут появляться по краям полости после отделки реставрации. Эту ситуацию исправляет последовательное нанесение после полировки AquaPrep, OneStep и Fortify.
Среди наиболее популярных адгезивных систем All-Bond 2, One-Step (BISCO, США) и СКОТЧБОНД МУЛЬТИПУРПОЗЕ ПЛЮС (3М, США) обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, обладая полимеризационной усадкой, может оторвать гибридный слой, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности (часто при накусывании). All-Bond 2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. МП + несколько сложен в употреблении.
One-Step - новейшая надежная система V поколения, простая и эффективная в употреблении.
Адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и держать их герметизированными, то есть не разрушаться под воздействием времени и нагрузок.
6. Пересушивание препарированного зуба. Будучи всегда ориентированным на тщательно высушенный зуб при пользовании пломбировочными материалами и цементами прошлого, трудно удержаться от старой привычки. Эта "пагубная" привычка снижает прочность адгезии и гибридного слоя, так как современные адгезивные системы требуют влажной (не мокрой и не увлажненной слюной или кровью) поверхности. Пересушивание зуба ведет к спаданию сети коллагеновых волокон, освобожденных из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного и устойчивого гибридного слоя.
7. Бактериальная загрязненность. Загрязненная препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя.
8. Полимеризационная усадка композита. Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объему. Вне зависимости от этих показателей, композитные материалы обладают неприятной особенностью - при полимеризации их масса сокращается в объеме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем выраженнее сила усадки. Чем более насыщен композит, как например З-100 (3М), тем он прочнее, но более хрупок, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты ТПЧ - ДЕНТСПЛАЙ, США; AeliteFil - BISCO, США; AeliteFlo - BISCO, США; РЕВОЛЮШЕН - ЕД, США обладают большим модулем эластичности. Чем больше масса композита, тем также больше полимеризационная усадка.
Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:
- когезивный разрыв гибридного слоя;
- "стягивание "стенок полости, особенно при I и II классе. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способной приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Стянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при накусывании;
- возникновение щели между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения особенно бывает заметна на жевательной поверхности, просто доступной для обозрения. Однако десневая стенка, которая наиболее сложна для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес.
Наиболее распространенными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение "амортизирующих" композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и светополимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи).
Высокоэластичные композиты, такие как AeliteFlo, BISCO, США, употребляемые в качестве начального слоя, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости.
Введение большого количества композита в препарированную полость противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0,5 мм. В целом толщина полимеризуемого слоя не должна превышать 2,0 мм.
Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к теплым участкам, в отличие от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающийся композит БИСФИЛ 2Б или БИСФИЛ II, BISCO, США, заполняемый до дентиноэмалевой границы с последующим заполнением и полимеризацией светополимеризующимся композитом ЭЛИТФИЛ, BISCO.
9. Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба в процессе окончательной обработки композита. Этот дефект, так же как и незамеченные неровности перехода, связанные с усадкой, может быть снивелирован применением композитного герметика Fortify, BISCO, США.
10. Завышенный прикус. Композит является довольно твердым, неподатливым материалом. Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как, в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, "притирки" не произойдет.
11. Открытый контактный пункт. Пища, попадающая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0,100) мягкими матрицами, техникой преклинивания и КонтактПро.
12. Сила света и экспозиция. Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.
В поисках надежной техники для эндодонтии в одно посещение
Недавно мне довелось консультировать пациентку из Москвы после эндодонтического лечения нижнего первого премоляра. Зуб был постоянно болезненным. Ее смотрели 9 (?!) других дантистов, и все утверждали, что, судя по послеоперативной рентгенограмме, лечение проведено правильно. На периапикальной рентгенограмме (рис. 2) канал выглядел запломбированным до верхушки, с излишками материала, видимыми за верхушкой канала, и разрежением кости в этой области. В общем, картина, часто нам встречающаяся в каждодневной практике. Не касаясь вопроса, что считать успехом лечения, вопрос заключается в том, что вызывает боли: выход материала за верхушку или что-то другое? Ответ лежит в технике эндодонтического лечения, в частности, в транспортировке инфекционного материала за верхушку. Само по себе переполнение канала за верхушкой не вызывает болей, свидетельствующих о провале лечения, о неудаче.

Одной из быстро развивающихся методик является техника Crown down, или "от коронки вниз", предполагающая подготовку канала, начиная от коронковой порции и постепенно обрабатывая канал верхушки. Такая техника проще и надежнее, создает предпосылки для эндодонтического лечения в одно посещение.
Одно посещение устраняет многократное вскрытие зуба, подвергающее его инфекции, способствует комфорту пациента и прибыльности для врача.