КОНФЛИКТА С ПАЦИЕНТОМ МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ

Многолетний опыт работы в экспертном совете по разбору жалоб пациентов на медицинские учреждения и врачей свидетельствует о том, что количество конфликтных ситуаций за последние годы существенно возросло. Связано это с изменением социально-экономических условий, ростом правового сознания населения, увеличением доли дорогостоящих услуг, а также с распространенностью пограничных психических расстройств у населения.

Конфликты стали переноситься из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции. Судебные иски, возбуждаемые против врача, - это проблема, которая может коснуться каждого стоматолога. Последние опросы, которые были проведены в США, показали, что каждый седьмой врач является уязвимым и может стать объектом судебного иска, по крайней мере, один раз в своей профессиональной жизни.

В случаях, когда медицинская помощь облекается в форму предоставления платных услуг, пациент автоматически подпадает под защиту Закона о правах потребителя. Потребитель же вправе предъявить требования не только к качеству лечения, но и к личности доктора, деонтологическим аспектам его поведения.

Справка:
Деонтология - это учение о соблюдении долга, разработанное английским юристом И. Бентамом. Деонтология содержит требования в форме нормативных предписаний. Медицинская деонтология включает в себя два больших раздела: врачебную этику и правовую ответственность.

Врачебная этика (от греческого слова ethos - обычай, нрав, характер) рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и достоинства врача. Она изучает качество медицинского обслуживания, зависящее от квалификации врача, его поведения с больным, его родственниками, коллегами и средним медицинским персоналом.
Под правовой ответственностью следует понимать обязанность отвечать за свои профессиональные действия согласно действующему законодательству. Однако отсутствие четкого пути разрешения конфликтов между врачом и пациентом привело к тому, что в России состоялось уже несколько сотен процессов "врач - пациент". Поэтому мы видим необходимость введения в процесс обучения студентов и молодых врачей знаний и выработки навыков в построении отношений "врач - пациент".
Необходимо отметить, что особенностями стоматологического приема являются страх боли, боязнь предстоящего вмешательства, отсутствие обратной связи (невозможность вербального контакта между врачом и пациентом непосредственно в процессе лечения), да и просто нелюбовь к стоматологам вообще (неосознанная стоматофобия).
На хирургическом приеме все эти негативные факторы суммируются и усугубляются тем, что утрата зуба (органа) для больного, как правило, не безразлична и приводит к необходимости последующей реабилитации и восполнению дефекта зубного ряда дорогостоящими методами (например, такими, как эндооссальная имплантация, протезирование металлокерамическими конструкциями и т. д.).
Пациент бывает часто не готов к решению этих вопросов ни психологически, ни финансово и свое негативное отношение к хирургическому вмешательству может выразить в виде жалобы на хирурга.
По литературным данным, в седативной терапии перед посещением стоматолога нуждаются 50 - 79% пациентов. Психологическая же подготовка необходима 70 - 100% из них.
Изучив первичную документацию (амбулаторные карты), записи в них врачей, их объяснительные записки, сделанные по требованию Лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), а также отвечая в качестве эксперта на вопросы, поставленные судебно-медицинской экспертизой, мы пришли к выводу, что наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций являются:
1) недостаточно внимательное отношение к пациенту;
2) отсутствие информированного согласия пациента на лечение;
3) отсутствие согласованности в действиях врачей разной специализации, коллегиальности в составлении плана лечения;
4) дефекты ведения медицинской документации;
5) профессиональная некомпетентность (необоснованное расширение показаний к хирургическому лечению);
6) характерологические особенности врача и пациента.

Пути предупреждения конфликтных ситуаций
1. Воспитание врачей в традициях российской медицинской школы.
Сегодня актуально вернуться к вопросам культуры врачебного приема, врачебной этики, врачебного профессионализма. Уже очевидно, что глобализация и другие негативные тенденции, которые, к сожалению, набирают силу, размывают культурные традиции многих народов. Это, безусловно, пагубно сказывается и на деонтологии, которая является частью наших традиций. Чтобы быть убедительным, врач должен проявить не только высокую компетентность, но и суметь общаться в приемлемой для данного больного форме, проявить внимание, доброжелательность и, в известной мере, даже артистизм. При этом не должно быть шаблона, так как больные нуждаются в сугубо индивидуальном подходе к ним.

2. Информирование пациента о сущности хирургического действия, характере возможных осложнений.
Большинство больных не располагают объективной и достоверной информацией о сущности хирургического вмешательства, о его достоинствах и недостатках. Например, под влиянием коммерческой рекламы "супермастеров" у многих пациентов формируется мнение, что медицина гарантирует сохранность введенного имплантата на всю жизнь и без осложнений. В этих случаях, соблюдая профессиональную этику, важно дать больному возможность принять самостоятельное решение на основе переданной ему информации. Врач, с учетом выявленных факторов риска, должен высказать обоснованное мнение о прогнозе лечения и ответить на все вопросы, возникшие у пациента, в частности, об альтернативных методах лечения.

3. Коллегиальное принятие плана лечения.
Пациенты, побывавшие на приеме у нескольких узких специалистов-стоматологов (терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда, ортодонта) часто испытывают тревогу, беспокойство, а иногда и раздражение из-за разноречивой информации и порой противоположных мнений этих специалистов о плане предлагаемого лечения. Такие пациенты нередко становятся источником устных и письменных жалоб и отнимают много сил и времени на их разборы. А причина - отсутствие документально оформленного мнения специалистов, передача информации в устной форме, что свидетельствует о невысоком уровне организации лечебно-диагностического процесса в данном учреждении.
Такая ситуация, к сожалению, способствует развитию ятрогенных заболеваний.
В соответствии с Государственным образовательным стандартом стоматолог должен знать алгоритмы врачебной деятельности не только хирурга, но и терапевта, ортопеда (от постановки развернутого диагноза, лечения до полной реабилитации больного). Изучение всех разделов стоматологии с решением междисциплинарных проблем способствует накоплению знаний и формированию интегрального клинического мышления, позволяющего составлять согласованные планы лечения, грамотно документировать его.

4. Разработка стандартов оказания хирургической стоматологической помощи. Постоянное повышение квалификации медицинского персонала.
В настоящее время возникает вопрос о четких критериях оценки действий медицинского работника при данной патологии пациента, соответствующих действующим правилам медицины. Такие критерии - стандарты - позволили бы устранить субъективизм оценки. Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности (Приложение № 1 к Приказу МЗ РФ от 16 октября 1992 г. № 277).
Некомпетентность врача, которая проявляется в ошибках диагностики, недооценке тяжести состояния больного, переоценке своих возможностей, как правило, влечет за собой неадекватное лечение и низкий уровень оказания медицинской помощи (например, в поликлинике вместо стационара; в кабинете, а не в операционной). Медицинская помощь должна быть оптимальной, ее не должно быть больше или меньше, чем требуется данному пациенту при данной патологии. Необоснованное расширение показаний для хирургического лечения свидетельствует о нарушении главной заповеди врача "Не вреди". Расширение показаний по материальным соображениям свидетельствует о безнравственности врача.

5. Контроль за качеством ведения медицинской документации.
Необходимо тщательное выполнение требований к заполнению медицинской амбулаторной карты как юридическому документу в строгом соответствии с нормативными актами Минздрава и правовой регламентацией врачебной деятельности.
Недочеты в этой работе становятся основанием не только для морального осуждения, но и привлечения медицинского персонала к различным видам юридической ответственности. Поэтому требуется контроль со стороны администрации лечебного учреждения за ведением первичной документации, которая может находиться на руках у пациентов.
Контроль качества оказания стоматологической услуги основывается, в частности, на заключении экспертизы. Основания для обязательного проведения экспертизы закреплены приказом МЗ РФ № 363, ФФОМС № 77 от 24.10.96. Основными причинами назначения медицинской экспертизы являются жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий.

6. Экспресс-диагностика психологического типа личности пациента.
Успех лечения во многом зависит не только от мануальных навыков врача, но и от того, насколько врач умеет оценить социально-психологический статус пациента, провести экспресс-диагностику психологического типа личности пациента. Главная сложность заключается в том, что провести эту экспресс-диагностику необходимо при кратковременном контакте с больным, в условиях экстренной госпитализации или амбулаторного приема. Известно, что возникновение и развитие конфликта зависит не только от психологического типа личности пациента, но также и врача. Именно хирургам более, чем другим врачам стоматологического профиля, свойственно проявлять решительность, напористость. Отсюда, видимо, и частое принятие решений за больного без согласования с ним. Поэтому врач должен постоянно проявлять настороженность, выявлять при первой встрече потенциально конфликтных пациентов. Необходимо помнить, что оптимальным вариантом решения конфликта является сотрудничество, компромисс с пациентом. Недопустимо как соперничество, так и необоснованная уступчивость в отношениях с пациентом.

Таким образом, на наш взгляд, основным направлением предупреждения и разрешения конфликтов является повышение правовой культуры и, как следствие, разработка адекватных моделей поведения врача-стоматолога в соответствии с существующими в настоящее время социально-экономическими условиями и правовыми гражданскими актами. Статья 15 ГК РФ резюмирует право потерпевшей стороны на возмещение убытков в полном размере.
Защиту нарушенных прав потребителя осуществляет суд (пункт 1 статьи 17 ГК РФ), который помимо компенсации материального ущерба может признать необходимость и в компенсации морального ущерба при наличии вины стоматологического учреждения (статья 17 ГК РФ)..

Вместо заключения хотим дать несколько советов коллегам-стоматологам:
1. Соблюдать культуру оказания медицинской помощи.
2. Следить за качеством ведения медицинской документации, так как хорошо документированная информация о пациенте является основным способом самозащиты врача. Обязательно информировать пациента о сущности предлагаемого лечения, характере и возможных осложнениях.
3. Согласовывать план лечения между врачами разных специальностей и оформлять его документально.
4. Придерживаться стандартов оказания хирургической стоматологической помощи, принятых на региональном уровне или в конкретном медицинском учреждении.
5. Проводить экспресс-диагностику психологического типа личности пациента, помнить о необходимости "конфликтной настороженности".
6. Стараться разрешать конфликт "здесь и сейчас".
7. Обязательно проводить разбор конфликтной ситуации в трудовом коллективе. Целесообразно иметь в коллективе сотрудника, являющегося не только высококвалифицированным специалистом, но и обладающего определенными характерологическими данными, которого можно было бы привлекать к участию в разрешении споров между пациентом и медицинским персоналом в досудебном порядке по соглашению сторон.