Ж.П. Хиора, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, преподаватель Учебного центра Амфодент, врач-стоматолог центра Джулио (Санкт-Петербург)
М.А. Дубова, к.м.н., доцент, заместитель декана медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, директор Учебного центра Амфодент, главный врач стоматологического центра Джулио (Санкт-Петербург)
.
Расширение возможностей прямой эстетической реставрации фронтальной группы зубов с применением сэндвич-техники
  Основная задача, стоящая перед практикующим врачом стоматологом при восстановлении фронтальной группы зубов, заключается в передаче формы и цвета отсутствующих тканей зуба и получении высокоэстетических реставраций.
Широко используемой группой материалов для этих целей на сегодняшний день являются композитные материалы.
Но несмотря на очевидные преимущества композитных материалов (широкий выбор оттенков, рабочие характеристики, постоянное усовершенствование эстетических и прочностных свойств материалов)и многообразие клинических ситуаций, применяя только композитные материалы достичь оптимального эстетико-функционального результата не всегда представляется возможным.
Основная проблема возникает при восстановлении полостей большого объема (при отсутствии значительного объема дентина) и заключается в получении "серых", темных (прозрачных) реставраций. В большинстве случаев избежать этого и добиться хорошего эстетического результата позволяет использование материалов класса стеклоиономерных цементов (СИЦ) как самостоятельно для восстановления полостей, так и в сочетании с композитными материалами в "сэндвич-технике".
 Наиболее рекомендуемым СИЦ для восстановления фронтальной группы зубов является полимерно-модифицированный или гибридный СИЦ с тройным механизмом отверждения - 3MTM ESPETM VitremerTM.
Материал был представлен на стоматологическом рынке компанией 3М ESPE в 1992 г.
За это время он приобрел чрезвычайно широкую популярность среди практикующих врачей-стоматологов и является одним из наиболее расходуемых материалов на клиническом приеме.
В рамках данной статьи мы остановимся на тех преимуществах VitremerTM, которые определяют его применение при восстановлении фронтальной группы зубов, а также подробностях и особенностях "сэндвич-техники" в комбинации VitremerTM с нанокомпозитом 3MTM ESPETM FiltekTM Supreme на примере клинического случая.
Стеклоиономерная система тройного отверждения VitremerTM объединяет в себе достоинства традиционных стеклоиономеров и полимерно-модифицированных систем двойного отверждения и не имеет недостатков одних и других.
Свойства Vitremer 3M ESPE, объединяющие его с классом СИЦ
VitremerTM относится к классу СИЦ, поэтому ему присущи все основные свойства традиционных (классических СИЦ), а именно:
- химическая адгезия к твердым тканям зуба основанная на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием дентина, эмали и цемента
- химическая адгезия к большинству материалов (композит, амальгама, сталь, золото, олово, платина и др.) за счет образования хелатных и водородных связей с различными субстратами;
- кариесостатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора);
- высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу;
- минимальная усадка при отверждении, не формирующая напряжения в твердых тканях зуба;
- низкий модуль эластичности обеспечивает устойчивость материала к пластическим деформациям;
- коэффициент теплового расширения СИЦ равен коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;
- высокая компрессионная прочность (прочность на сжатие), что позволяет использовать материал в "сэндвич-технике".
Вышеперечисленные свойства обеспечивают хорошую краевую стабильность СИЦ, снижают вероятность микроподтеканий по сравнению с другими пломбировочными материалами, включая композиты и компомеры. Это одно из важнейших преимуществ материалов данного класса, позволяющее применять их в наиболее критических участках реставраций.
Таким образом, группу материалов СИЦ, к которым относится и VitremerTM, можно назвать искусственным заменителем дентина.
Преимущества Vitremer 3M ESPE по сравнению с традиционными и полимерномодифицированными или гибридными СИЦ двойного отверждения
1. Тройной механизм отверждения. Это позволяет вносить материал одной порцией при пломбировании обширных кариозных полостей (более 2 мм) с гарантией качественного отверждения всех участков реставрации в полном объеме даже без полимеризации. Следовательно, нет необходимости послойного внесения материала, что присуще гибридным СИЦ двойного отверждения. Это свойство значительно экономит рабочее время врача-стоматолога.
1) Световое отверждение полимерной матрицы происходит непосредственно во время полимеризации. Это позволяет уже в процессе наложения пломбы добиться высокой прочности, обеспечивает удобство в использовании, снижает возможность загрязнения. Позволяет проводить механическую обработку и "сэндвич-технику" в одно посещение в отличие от традиционных СИЦ.
2) Химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается содержанием в порошке микрокапсул с патентованной каталитической системой. При смешивании порошка с жидкостью капсулы разрушаются и происходит активация катализатора.
3) "Классическая" стеклоиономерная реакция отверждения, характерная для всех стеклоиономеров. Длится она в течение суток. Происходит внутри прочного полимерного "каркаса". Стеклоиономерная реакция обеспечивает VitremerTM химическую адгезию к твердым тканям зуба, биосовместимость, пролонгированное выделение фтора, а следовательно, высокое качество реставрации и уменьшение вероятности развития "рецидивного" кариеса.
Следует отметить, что подобных материалов в группе СИЦ не существует. VitremerTM - это единственный СИЦ, в котором применена технология тройного отверждения.
2. Нулевая растворимость. Это свойство дает возможность применять материал как самостоятельный пломбировочный материал для постоянных реставраций, а также в методике открытого "сэндвича".
3. Высокая прочность, сравнимая с прочностью микрофильных композитов.
Прочность VitremerTM аналогична гибридным СИЦ и выше по сравнению с СИЦ химического отверждения. Однако в случае восстановления полостей, несущих значительную окклюзионную нагрузку, требуется обязательное перекрытие поверхности VitremerTM композитными материалами ("сэндвич-техника").
4. Эстетические свойства VitremerTM особенно хотелось бы подчеркнуть, так как эти свойства определяют использование VitremerTM при восстановлении фронтальной группы зубов.
VitremerTM прекрасно передает эстетику дентина, а именно его опаковость.
* Дентин в интактных зубах определяет их цвет за счет своей опаковости. Он придает зубам "живой" вид, создавая непрозрачную зону и не позволяя просвечивать темной полости рта. Если представить, что природа создала бы зубы без дентина, только из одной эмали, то зубы выглядели бы серыми, прозрачными, "неживыми", а улыбка пациента создавала впечатление пустоты, провала.
Эффект "серых", прозрачных зубов после пломбирования остается достаточно распространенным явлением. Связано это со следующими причинами:
- неправильный выбор цвета (тона) оттенка дентина композита;
- недостаточная опаковость оттенков дентина композита;
- недостаточная толщина оттенка дентина из композита;
- чрезмерное увлечение полупрозрачными и прозрачными оттенками композита.
Таким образом, с применением композита не всегда удается решить проблему "серости" зубов.
Свойство VitremerTM передавать опаковость дентина особенно ценно при восстановлении обширных полостей, когда отсутствует большое количество дентина (например, обширные полости 3-го, 4-го класса по Блэку, восстановление депульпированных зубов).
Оттенки VitremerTM имеют яркий (нетемный) тон и создают опаковую непрозрачную подложку (основу), маскируя просвечивание темной полости рта, что делает зуб ярким, "живым". Образно говоря, является своеобразной лампочкой внутри зуба, светлым центром (С.В. Радлинский).
Цветовая гамма оттенков VitremerTM, представленная в наборе, удобна в применении за счет своей универсальности. Это оттенки А3, А4, С2, С4, Pedo, Blue. Наиболее часто используемые оттенки А3, А4. При восстановлении светлых зубов оттенка А1, А2 по шкале Вита можно смешивать оттенки А3 с Pedo либо использовать самостоятельно оттенок Pedo (как в нижепредставленном клиническом наблюдении).
Таким образом, VitremerTM позволяет передать эстетику дентина по опаковости и по цвету последующим нанесением сверху композита полупрозрачных и прозрачных оттенков, удается воссоздать прозрачность эмали зуба и получить высокоэстетическую реставрацию.
Обоснование "сэндвич-техники"
"Сэндвич-техника" - комбинация СИЦ и композита при восстановлении полостей. СИЦ вносится до дентино-эмалевой границы, а сверху перекрывается композитом. Обоснованность применения этой методики заключается в том, что недостатки одной группы материалов компенсируются преимуществами другой группы, а именно:
1. СИЦ VitremerTM компенсирует основной недостаток композитов - полимеризационный стресс и усадку - за счет своей эластичности и большего (по сравнению с композитом) объема, вносимого в полость. Сам VitremerTM не создает полимеризационного напряжения в тканях зуба. Таким образом , "сэндвич-техника" биологически оправдана, так как она позволяет повторить структуру коронковой части зуба, созданную природой: дентин - это СИЦ, эмаль - композит. Таким сочетанием удается максимально снизить полимеризационную усадку, стресс и возможное напряжение, что в дальнейшем определит стабильность краевого прилегания.
2. Недостаток VitremerTM - недостаточную прочность - компенсирует композит. VitremerTM недостаточно прочен по сравнению с микрогибридными и нанокомпозитами, прочность и истираемость его схожи с микрофильными композитами. Поэтому VitremerTM нельзя использовать для восстановления участков, несущих значительную окклюзионную нагрузку (углы коронки, бугры, контактные пункты). В таких местах он будет быстрее истираться и откалываться. Таким образом, перекрывая VitremerTM композитом, достигается высокая прочность поверхности реставрации. Это позволяет использовать "сэндвич-технику" при восстановлении депульпированных зубов, то есть на полостях с отсутствием большого количества твердых тканей.
3. VitremerTM, в силу его химической структуры, невозможно отполировать до сухого зеркального блеска, что может привести со временем к изменению цвета реставрации (VitremerTM со временем несколько желтеет). Цветостабильность и блеск поверхности реставрации - очень важные составляющие эстетики, особенно на фронтальной группе зубов. Достичь этого можно путем перекрывания VitremerTM композитом. VitremerTM передает эстетику дентина, придает "живость" зубу. Композит - передает эстетику эмали (полупрозрачность, прозрачность), прекрасно шлифуется и полируется, обеспечивая цветостабильность реставрации.
4. Применение "сэндвич-техники" в клинике позволяет значительно экономить рабочее время: VitremerTM вносится одномоментно, одной порцией, восстанавливая при этом всю полость сразу, фотополимеризуется - 40 секунд, самоотверждается - 4 минуты (если полость более 2 мм).
Методика же применения композита требует значительных временных затрат: его необходимо вносить послойно, небольшими порциями, четко следить за толщиной вносимого оттенка дентина, эмали, прозрачного оттенка, фотополимеризовать каждый слой 20 - 40 секунд.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент обратился с жалобами на неудовлетворительную эстетику в области фронтальной группы зубов (рис. 1 - 3). На момент осмотра жалобы на болевую реакцию со стороны фронтальной группы зубов отсутствуют.
Объективно: Обширные кариозные полости на зубах 2.2 - 1.2, заполненные пигментированными некротическими массами.
На зубах 1.3, 1.2 временные пломбы (по словам пациента, он обращался в другую клинику с острой болью, где поставили лекарство, "убивающее нерв" и временную пломбу).
Рентгенологически: На зубах 1.3 - 2.1 кариозные полости сообщаются с пульпарными камерами.
Диагноз:
Зубы 1.3 - 2.1 - хронический пульпит.
Зуб 2.2 - глубокий кариес.
До лечения проведена профессиональная гигиена и определен цвет зубов по шкале Вита. Цвет зубов соответствует в области тела оттенку А1, в области шейки оттенку А2 по шкале Вита. В области боковых граней и по режущему краю зоны истинной прозрачности отсутствуют. Для восстановления выбраны оттенки А1D, А2D, А1В, А2В, А1Е, GT 3MTM ESPETM FiltekTM Suprеmе.
Поскольку планируется проведение эндодонтического лечения, после которого основная масса дентина (опаковой зоны) будет отсутствовать, то для избежания получения в конечном итоге "неживых", "серых" реставраций, культю зуба планируется восстановить с помощью оттенка Pedo c целью создания в зубах "светлого центра".
Оттенок Pedo выбран в связи с тем, что у пациента белые зубы (А1 по шкале Вита), зубы яркие (возраст пациента 22 года) и объем отсутствующих тканей зуба значительный. Оттенок Pedo будет как бы "подсвечивать" зуб изнутри.
В последующем для перекрытия оттенка Pedo VitremerTM планируется использовать оттенки дентина А1D, А2D FiltekTM Suprеmе с целью маскировки VitremerTM и более плавного перехода от культи зуба к полупрозрачным оттенкам FiltekTM Suprеmе.
При работе с СИЦ VitremerTM (как при работе с любым другим материалом) требуется внимательно ознакомиться с инструкцией применения и четко ее соблюдать для получения в дальнейшем высокопрочной реставрации.
Рис. 4, 5. Под инфильтрационной анестезией Ubestezin DS-2% (3M ESPE) проведена установка коффердама, выполнено эндодонтическое лечение зубов 1.3, 1.2.
Механическая обработка каналов произведена с помощью системы "ProTaper" (Dentsply), обтурация каналов выполнена системой Thermafil (Dentsply) c использованием корневого цемента Ah-Plus (Dentsply) в сочетании с латеральной конденсацией. Рис. 6, 7. Зуб 1.3 - из-за отсутствия более 2/3 тканей зуба, планируется восстановить ортопедической конструкцией - культевой вкладкой и МК коронкой. На данном этапе на зуб 1.3 поставлена временная пломба.
Из устьевой части (2 мм) зуба 1.2 удален избыток гуттаперчи.
Рис. 8. Устьевая часть канала зуба 1.2 перекрыта СИЦ VitremerTM оттенок Pedo.
Установлена матрица и клин.
Рис. 9. Культя зуба 1.2 под давлением матрицы одной порцией восстановлена СИЦ VitremerTM оттенок Pedo (что возможно только с использованием СИЦ тройного механизма отвердевания СИЦ VitremerTM). Избыток материала удален с помощью системы дисков и штрипсов 3MTM ЕSPETM Sof-LexTM.
Рис. 10, 11, 12. В зубах 1.1, 2.1 выполнено эндодонтическое лечение. Механическая обработка каналов произведена с помощью системы "ProTaper" (Dentsply), обтурация системой Thermafil (Dentsply) c использованием корневого цемента Ah-Plus в сочетании с латеральной конденсацией. Поставлены временные пломбы - Cimpat N.
    Рис. 13. Лечение зуба 2. 2 произведено биологическим методом (с сохранением жизнеспособности нервно-сосудистого пучка, пульпарная камера не вскрыта) с применением кальцийсодержащей подкладки - Life (KerrHawe), изолирующей подкладки 3MTM ESPETM VitrebondTM.
Рис. 14. Зуб 2.2 - произведена установка матрицы и клина.
Рис. 15. Культя зуба 2.2 под давлением матрицы одной порцией восстановлена СИЦ VitremerTM оттенок Pedo. Избыток материала удален с помощью системы дисков и штрипсов Sof-LexTM.
Выбор СИЦ VitremerTM диктовался большим объемом сквозной полости и отсутствием достаточно большого количества дентина. VitremerTM на 100% восстанавливает опаковость дентина и позволяет избежать "серости" реставрации.
Рис. 16. На следующем этапе после эндодонтического лечения зубов 1.3 - 2.1, восстановления культи зуба 1.2 и лечения биологическим методом зуба 2.2, решено провести окончательное восстановление зубов 1.1, 2.1.
На зубах 1.1, 2.1 после удаления некротических тканей и проведения эндодонтического лечения осталась только вестибулярная очень тонкая эмаль в трещинах, оставлять которую совершенно нецелесообразно.
После удаления вестибулярной эмали от коронковой части зуба осталась 1/3.
Для повышения прочности будущей реставрации, изготовленной прямым способом, использовались стекловолоконные штифты Easy Post (Dentsply).
Для фиксации штифтов в канале использовался композит двойного отверждения 3MTM ESPETM RelyXTM ARC.
  Рис. 17, 17а. Культя зубов 1.1, 2.1 после установки пластиковой матрицы циркулярно восстановлена СИЦ VitremerTM оттенок Pedo.
Рис. 18, 18а, 18б. Полученная культя зуба укорочена по прикусу на 2 мм по отношению к режущему краю зуба 2.2, нёбно удалена часть материала на толщину 1 - 1,5 мм, на боковых гранях - на 1 мм для перекрытия композитом FiltekTM Supreme.
Рис. 19, 20. Произведена обработка вестибулярной поверхности под винир.
Создан уступ в области шейки зуба и на боковых гранях.
После внесения адгезивной системы 3MTM ЕSPETM AdperTM Single bond в область уступа внесен FiltekTM Flow A2, в область шейки - А2D. Мамелоны восстановлены из оттенка А1D. Вся вестибулярная поверхность перекрыта в области шейки и боковых граней оттенками А2В, в области тела и режущего края - А1B.
Для восстановления зубов 1.1, 2.1 использована двухоттеночная методика - оттенок дентина и тела зуба (body).
На следующем этапе произведено окончательное восстановление зубов 1.2 и 2.2.
Рис. 22. Зуб 1.2 обработан под винир. На вестибулярной поверхности в области шейки боковых граней сформирован уступ.
Рис. 23 - 26. Нёбно создана ретенционная площадка на протяжении 2/3 коронки зуба 1.2.
Рис. 27. Контактный пункт сформирован из композита FiltekTM Supreme оттенка А1Е с помощью матрицы под давлением.
Рис. 28. Вид реставрации после шлифовки, до полировки.
Рис. 27, 28. Восстановление зуба 1.2. произведено теми же оттенками в той же последовательности, что и зуба 1.1 и 2.1.
Рис. 29. Зуб 2.1 ранее восстановлен СИЦ VitremerTM оттенок Pedo.
Рис. 30. На глубину 2 мм удалена часть VitremerTM, создан волнистый скос протяженностью на 1/2 вестибулярной поверхности зуба. После внесения адгезивной системы восстановление производилось небольшими порциями композита в следующей последовательности:
Рис. 31. Вестибулярно оттенок А2D композита FiltekTM Supreme перекрыл VitremerTM. Затем, перекрывая чуть более половины скоса зуба, внесены оттенок А2В в область шейки и А1В - в область тела. Вся вестибулярная поверхность и скос зуба перекрыты оттенком GT.
Рис. 32. Контактный пункт создан с помощью оттенка A1E и матрицы под давлением.
Рис. 33. Вид реставрации сразу после восстановления.
Рис. 34. Вид реставрации на этапе коррекции формы, шлифовки, полировки.
Рис. 35, 36. Окончательный вид реставраций сразу после снятия коффердама.
Рис. 37. Контрольный рентгенологический снимок.
В заключение еще раз хотелось бы отметить, что применение "сэндвич-техники" в данном клиническом случае диктуется отсутствием значительного объема тканей зуба. В качестве СИЦ использовался 3MTM ESPETM VitremerTM. Выбор этого материала был сделан благодаря следующим факторам:
1. Эстетические свойства материала - VitremerTM передает эстетику дентина по опаковости и по цвету, однозначно решает проблему получения "серых" реставраций;
2. Тройной механизм отверждения позволяет восстанавливать полости большого объема одномоментно и значительно экономить рабочее время врача-стоматолога.
В качестве композита был выбран представитель нового поколения композитов - нанокомпозит 3MTM ESPETM FiltekTM Supreme. Этот материал имеет богатую цветовую гамму оттенков, сочетает в себе свойства микрофильного и микрогибридного композитов, легко и быстро полируется, длительно сохраняет блеск поверхности и цветостабильность реставрации.
Безусловно, альтернативой прямому методу восстановления полости в данном клиническом случае является непрямой метод - изготовление ортопедической конструкции (металлокерамические коронки, безметалловая керамика). Непрямой метод изготовления требует высокой квалификации врача-ортопеда, зубного техника, строгого соблюдения технологии изготовления, что соответственно сказывается на стоимости лечения. Пациента необходимо ставить в известность о возможных вариантах лечения и всех плюсах и минусах того или другого метода, оговаривая все гарантийные обязательства. В конечном итоге выбор метода лечения во многом определяется финансовыми возможностями пациента, уровнем квалификации врача и оснащением клиники.
При отсутствии травматической окклюзии во фронтальном отделе зубов, перегрузки фронтального отдела зубов, при наличии зубов в боковых отделах, санации полости рта, как, например, в данном клиническом случае, прямой метод лечения может отсрочить проведение ортопедического лечения ориентировочно на 5 - 8 лет (по нашим наблюдениям). В дальнейшем возможно использование восстановленных культей зубов 1.1, 2.1 как основу под металлокерамические или безметалловые коронки.
|
Тематический рубрикатор
