А.В. Ветчинкин
.
Клиническое применение методики Эстетические основы формообразования зубов при реконструкции венхних и боковых зубов методом прямого восстановления
 Проблема коррекции анатомической формы передней и боковой групп зубов с каждым днем становится все более актуальной, и если еще вчера пациентов на клиническом приеме эта проблема не очень волновала, то сегодня темные, скученные или непропорциональные по форме зубы создают очень многим пациентам определенные неудобства, а зачастую образуют психологические проблемы, формирующие порой у большого количества людей комплекс неполноценности.
На решение проблемы изменения анатомической формы зубов существует несколько точек зрения. Одни врачи склоняются исключительно к ортопедическому методу решения данной проблемы и предлагают своим пациентам изменить эстетическую форму передних и боковых зубов при помощи коронок (протезирование), виниров и вкладок (микропротезирование), другие врачи предпочитают не зависеть от работы зубного техника, рассчитывая только на собственные способности, максимально сохраняя при этом затраченное время и стоимость работы для пациента.
О правомерности различных методов решения, в той или иной клинической ситуации, можно предаваться долгим дискуссиям, отстаивая справедливость своей точки зрения. Большинство врачей во многих странах уже давно отказались от "прямого" метода реставрации зубов, достигая высокого уровня эстетики, восстанавливая и изменяя анатомическую форму зубов при помощи виниров и вкладок.
Но, несмотря на стремительное развитие микропротезирования, тема "прямого" метода реставрации передней группы зубов у российских стоматологов сегодня продолжает оставаться одной из самой актуальных. Большая половина пациентов, обращающихся с желанием изменить анатомическую форму передних зубов, предпочитают одномоментное посещение стоматолога с возможностью "сиюминутного решения" волнующей их проблемы. Следует также заметить, что "бондинговая система", ангезивы пятого поколения и практически безусадочные композиционные материалы (если вы, конечно, работаете "родными" материалами, изготовленными от производителя, что, к сожалению, с каждым днем в нашей стране становится все большей редкостью) делают свое дело и могут и в "прямом" методе реставрации делать чудеса.
Поэтому в данной статье мы предлагаем к более подробному рассмотрению несколько клинических ситуаций, где будет рассмотрен прямой метод реставрации передних и боковых зубов.
Особое внимание будет уделено рассмотрению основных анатомических ориентиров передней и боковой групп зубов. Анализ основных этапов построения цветовой композиции в данном разделе мы рассматривать не будем, так как этой сверхактуальной теме будет посвящена отдельная обширная публикация.
Клиническое наблюдение 1
К доктору А.Ю. Родионовой, недавно закончившей практические занятия по курсу вышеуказанной темы, обратилась пациентка средних лет с пожеланиями после клинического лечения изменить анатомическую форму четырех верхних резцов. Кариозная полость двух боковых поверхностей и отказ пациентки от любого вида протезирования натолкнули на мысль о полной реконструкции верхних передних резцов. По совместному решению и для более рационального применения данного метода мы решили данную работу выполнить сообща, предварительно обсудив каждый этап реставрации.
Предложенная клиническая ситуация является довольно распространенной (рис. 1).  Скученность двух верхних центральных резцов (зубы 11, 21), отклонение от оси верхнего зубного ряда левого латерального резца (зуб 12), стираемость линии режущего края образуют по отношению к центральной лицевой оси определенную систему анатомических координат верхнего зубного ряда.
Основной задачей, возникающей у врача перед подобным родом работ, является определение основных анатомических ориентиров, помогающих "доктору-реставратору" правильно оценить ту или иную клиническую ситуацию.
Напомним, что вестибулярная поверхность коронки строится из внешнего и внутреннего контуров, при помощи которых мы и можем изменить визуальное восприятие разворота передних зубов (рис. 2).
Из анатомических ориентиров вестибулярной поверхности передних зубов нам необходимо обращать внимание на следующие: 1 - точки линии экватора вестибулярной поверхности резцов; 2 - линия анатомической шейки вестибулярной поверхности коронок; 3 - медиальная грань вестибулярной поверхности центрального резца; 4 - дистальная грань вестибулярной поверхности центрального резца (внутренние контуры); 5 - объемы треугольника десневого сосочка; 6 - линии эмалевого наплыва; 7 - линии преломления медиальной и дистальной граней; 8 - линия первичного наклона коронок; 9 - линии продольных ложбин (границы медиальной, центральной и дистальной доли); 10 - медиальный угол коронки; 11 - резцовый угол; 12 - линия центрального наполнения коронок вестибулярной поверхности; 13 - направляющая точек линии экватора вестибулярной поверхности; 14 - визуальное соотношение пропорциональных размеров передних зубов (пропорции "золотого сечения"); 15 - линия центральной оси симметрии лица; 16 - объем медиальной доли центрального резца; 17 - объем центральной доли центрального резца; 18 - объем дистальной доли центрального резца; 19 - дистальный угол коронки.
После клинической обработки двух кариозных полостей с медиальных поверхностей и дополнительного препарирования эмалевого объема ткани на вестибулярной поверхности (рис. 3) мы можем приступать к формированию внутреннего дентинного слоя (рис. 4) (этот этап очень важен в подборе "внутреннего цвета дентина") и анатомической формы двух центральных резцов.
 
Перед началом реставрации следует обратить внимание, что, как только мы набираем первый объем материала, образуя дополнительную точку отсчета, каждый объем в момент его формирования начинает сразу "работать", образуя ориентир для дальнейших этапов построения, или дезориентир, если начальный объем сразу намечен неверно. Поэтому перед началом работы мы должны обязательно обращать свой взгляд не на внутреннюю интуицию, а на основные анатомические ориентиры, которые нам помогут не сбиться на первом, самом важном, этапе построения.
Из стандартной разделительной полоски создаем матрицу, предварительно ее обрезав ножницами у линии анатомической шейки коронки (рис. 5). Верхняя часть разделительной полосы вводится под десну. Такое расположение матрицы разделяет две апроксимальные поверхности коронки, определяя наружную линию контура. Первый
набор материала набираем в пришеечной поверхности, формируя точку линии экватора вестибулярной поверхности коронки (начальную точку отсчета).
Сформировав линию наружного контура, образующую общий силуэт коронки и точку линии экватора вестибулярной поверхности, приступаем к наполнению медиальной, центральной и дистальной долей коронки. Следует отметить, что от степени наполнения медиальной и дистальной долей будет определен медиально-дистальный наклон и визуальный разворот коронки. Границей наполнения медиальной и дистальной долей будут линии медиальной и дистальной грани - линии внутреннего контура (рис. 6).   (На данном этапе важное место занимает правильное соотношение основной цветовой гаммы коронки, разбивая цветовую композицию не только в верхней средней и нижней трети коронки, но и в медиально-дистальных направлениях.)
Подобным образом формируем анатомическую форму вестибулярной поверхности рядом стоящего резца, общий силуэт наружного контура (рис. 7), затем точку линии экватора вестибулярной поверхности, медиальную и дистальную грани (рис. 8).
 
После основного набора материала и формирования анатомической формы коронок центральных резцов методом "лепки", приступаем ко второму этапу воссоздания морфологии зубов - "ваянию", убирая излишки материала и уточняя основные анатомические ориентиры.  На данном этапе необходимо уточнить для себя основную форму боров, которые могут как помочь, так и нарушить основной анатомический объем.
а) Пика с незаостренным концом - (универсальный бор) позволяет формировать пришеечную плоскость вестибулярной поверхности (рис. 9), уточнять направление и плоскость медиальной и дистальной граней (рис. 10), линию первичного наклона коронки, находящуюся на нижней трети и образующую угол 10 градусов (рис. 11), образование продольных борозд, определяющих границы между медиальной, центральной и дистальной долями коронки (рис. 12).   
б) Олива - формирует продольные ложбины, линии преломления боковых граней (медиальной и дистальной), образуя вестибулярный объем коронки и объем небного бугра.
в) Пламевидный бор - формирование небной поверхности коронки, медиальных и дистальных валиков небной поверхности, линии преломления боковых граней небной поверхности.
г) Торпеда - основные локальные плоскости вестибулярной и небной поверхностей.
Список универсальных боров, помогающих в формировании анатомической формы зубов, можно продолжать, так как у каждого доктора существует своя, лично им созданная методика и найденная форма любимых инструментов, но знание основных анатомических ориентиров (с которыми все желающие могут ознакомиться на практических занятиях) верхнего и нижнего зубных рядов помогает более легко оценивать порой непростые клинические ситуации, доводя до автоматизма основной алгоритм действий.
После доводки и полировки центральных резцов, подобным образом учитывая основные анатомические ориентиры верхнего зубного ряда, воссоздаем анатомическую форму двух латеральных резцов. Получаем окончательный вариант (рис. 13). 
Реконструкция анатомической формы верхних центральных резцов заняла у пациента одно посещение.
Клиническое наблюдение 2
Качество выполнения работы по воссозданию природной формы боковой группы зубов непосредственно связано с функциональным распределением нагрузки верхнего и нижнего зубных рядов, определением основных и дополнительных ориентиров окклюзионных поверхностей.
Соблюдение основных окклюзионных путей, определение "клыкового" и "резцового" путей ведения верхнего и нижнего зубных рядов и основных "ключей" окклюзии на сегодня является более важной задачей, чем просто восстановление анатомической формы зубов "пломбой". На первый взгляд, верно, а по сути интуитивное восстановление жевательной поверхности боковых зубов. Боковые зубы верхней и нижней челюстей имеют довольно сложное строение. Направление центральных линий наполнения, линий боковых скатов бугров и точки апроксимальных контактных пунктов в зубных рядах верхней и нижней челюстей находится в четкой геометрической закономерности. Кроме собственного анатомического строения, с медиальной и дистальной поверхностей, объемы зубов объединены между собой плотными контактными пунктами (важное место в момент реставрации данного участка зуба), образуя взаимозамыкающуюся линию зубного ряда.
 Со щечной поверхности к анатомическим ориентирам боковой группы зубов верхнего зубного ряда можно отнести следующие (рис. 14): 1. Линия анатомической шейки. 2. Линия вторичного наклона. 3. Линия первичного наклона. 4. Точки линии экватора щечной поверхности моляров. 5. Медиальная линия наполнения моляра. 6. Дистальные линии наполнения верхних моляров. 7. Точки линии экватора верхних премоляров. 8. Центральные линии наполнения коронки верхних премоляров. 9. Вершина щечного бугра премоляра. 10. Линия щечной борозды моляра. 11. Линия окклюзионной фиссуры моляра. 12. Линии преломления боковых граней щечной поверхности премоляра. 13. Боковые ложбины щечной поверхности премоляра. 14. Три доли наполнения щечной поверхности премоляра. 15. Вестибулярный объем коронки премоляра. 16. Медиальная грань премоляра. 17. Дистальная грань премоляра. 18. Медиальная грань моляра. 19. Дистальная грань моляра. 20. Дистальный скат медиально-щечного бугра моляра. 21. Медиальный скат дистально-щечного бугра. 22. Точки наклонов щечной поверхности коронки премоляра. 23. Объем треугольника "эмалевого наплыва". 24. Линии "эмалевого наплыва". 25. Линия анатомической шейки щечной поверхности моляра.
С окклюзионной поверхности анатомическая форма зубов в замкнутом состоянии образует плотное сочленение с объемами противоположно стоящих антагонистов, формируя между зубами верхней и нижней челюстей фисурно-бугорковый контакт и определенный вид окклюзии.
Во время воссоздания анатомической формы зубов в зубном ряду необходимо анализировать построение окклюзионной поверхности как со щечной, так и с язычной поверхностей, так как основные направляющие линии построения зубов имеют пространственную взаимосвязь всех плоскостей, образуя тем самым основные анатомические ориентиры построения зубов.
 С небной стороны анатомическая поверхность верхнего зубного ряда имеет более сглаженные формы (рис. 15):
1. Линия щечных бугров зубного ряда. 2. Линия первичного наклона формы зубного ряда. 3. Линия вторичного наклона зубного ряда. 4. Линии наполнения бугров небной поверхности моляра. 5. Линии преломления боковых граней. 6. Объем бугра Карабелли. 7. Центральная линия наполнения небной поверхности премоляра. 8. Линия окклюзионного контура коронки премоляра. 9. Вершина дистально-небного бугра моляра. 10. Вершина медиально-щечного бугра моляра. 11. Вершина дистально-щечного бугра моляра. 12. Центральная линия наполнения небной поверхности клыка. 13. Центральная линия наполнения премоляра. 14. Вершины шеечных бугров премоляров. 15. Линии окклюзионного контура премоляров. 16. Линия вторичного наклона премоляров.
Клиническая реставрация после практических семинаров была выполнена доктором О. Герасимовой по желанию пациента прямым методом. Напомним, что данный вид реставрации можно было выполнить, используя метод микропротезирования, который мы обещаем подробно рассмотреть с практическим применением "эмалевых ножей" ведущих фирм-производителей в следующих публикациях.
Пациентка А. 28 лет пришла на консультацию и лечение нижнего моляра. После осмотра был обнаружен дефект пломбы 47 зуба с пораженным кариозным процессом дентином, разрушение медиально-щечного, дистально-щечного, медиально-язычного и дистально-язычного бугров (рис. 16, 17). На сегодня это достаточно нестандартная ситуация, где восстановлению подлежит практически вся окклюзионная поверхность.
 
В подобном случае столь обширное разрушение целесообразно восстанавливать при помощи микропротезирования (вкладка Overlay).
В данной клинической ситуации основными анатомическими ориентирами, которыми мы будем пользоваться для верной постановки зуба в зубном ряду, будут: линия направления щечных бугров, линия направления язычных бугров и линия центральной борозды. Они должны быть определены по двум зубам - моляру (зуб 48) и премоляру (зуб 45); рядом стоящая металлокерамическая коронка, не в упрек автору ее создавшему, не может быть направляющим ориентиром нашей работы, поскольку не имеет ни одного верно намеченного анатомического ориентира.
После предварительного анализа основных направляющих линий зубного ряда, нам необходимо определить линии центрального наполнения реставрируемого зуба со щечной и язычной поверхностей, дающие направление вершин и разворота восстанавливаемых бугров, затем мы приступим к клинической подготовке и препарированию полости моляра. Препарирование зуба, связанное с удалением старой пломбы и кариозного очага разрушения, заняло достаточно большой участок окклюзионной поверхности (рис. 18), поэтому после наложения лечебной и изолирующей прокладок перед началом построения необходимо наметить четыре точки угла коронки, от которых начнется формирование наполнения двух латеральных валиков и аппроксимальных контактных пунктов (рис. 19) (важный этап в данной реставрации).  
Следующим этапом построения окклюзионной поверхности должно быть определение цветового спектра восстанавливаемой поверхности, но в данной статье мы не будем подробно на этом останавливаться, так как данная тема заслуживает отдельного разговора.
После нахождения четырех точек угла коронки определяем направление центральной линии наполнения медиально-щечного бугра и начинаем формирование линии режущего края и вершины вышеназванного объема (рис. 20). Подобным образом воссоздаем медиально-язычный, дистально-щечный и дистально-язычный бугры. Особое место в процессе восстановления окклюзионной поверхности коронки уделяем медиально-щечному, медиально-язычному, дистально-щечному и дистально-язычному углам коронки, основным скатам щечной и язычной поверхностей, а также направляющим линиям режущего края язычных и щечных бугров (рис. 21).  
После окончательной моделировки окклюзионной поверхности нижнего моляра у нас должны сформироваться основные линии построения.
После снятия аппроксимальных контактных матриц возникает сформированный при помощи "лепки", но еще не обработанный объем коронки (рис. 22).
Следующий этап - это "ваяние", обработка коронки с учетом коррекции ее анатомической формы и излишков материала (рис. 23).  
После коррекции, обработки и полировки анатомической формы нижнего моляра мы получили ожидаемый результат (рис. 24). В момент введения коронки в прикус, незначительное завышение было зафиксировано копиркой только в двух местах. Основные анатомические ориентиры зубного ряда, на которые мы ссылались на протяжении всей работы, не дали нам сильно ошибиться.  Согласитесь, цвет, форма и постановка по основным направляющим линиям зубного ряда имеют достойное завершение. Итак, дорогие доктора, в жестких рамках обзорной статьи мы рассмотрели с вами только два клинических примера. Разбирая вопросы построения формы, не затронули при этом проблему цвета и множество других вопросов, возникающих у нас во время клинического приема.
В заключение хотим несколько слов сказать о главных задачах наших занятий.
Основная концепция практических семинаров по методике "Эстетические основы формообразования зубов" заключает в себе возможность восстановления анатомической формы зубов, максимально приближенной к природной. При этом следует отметить, что происходить это должно не интуитивным путем, когда врач вынужден в конце работы постоянно дополнительно тратить время и решать проблему "доводки готовой работы", а на основе предварительного изучения формы всех отдельно стоящих зубов и биомеханики верхнего и нижнего зубных рядов в целом. После практических семинаров не нужно будет тратить столь много времени на "пришлифовку по прикусу" и создавать при этом дополнительные проблемы для пациентов по вопросам функциональной окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава.
Уважаемые доктора, друзья и коллеги, сегодня мы с вами не суровые ремесленники, а разумные архитекторы и жизнерадостные художники, умеющие людям возвращать их улыбку. Интересующие вас вопросы и предложения
вы можете присылать нам в студию:
тел./факс (812) 262-23-38.
|
Тематический рубрикатор