Безметалловые  технологии  прочно обосновались  в нашей практике. Это связано с желанием пациентов  выглядеть после лечения  естественно. Никто  из них не хочет  демонстрировать  прекрасные амальгамовые пломбы или надёжные золотые коронки. Спрос рождает предложение, поэтому сейчас актуальны те материалы, которые позволяют создать  эстетические реставрацию, максимально приближенную  к  натуральным зубам.  Именно поэтому фирмы - производители  предлагают  огромное  количество разных  систем  как керамических, так и  композитных. Эти оба направления в материаловедении   не могут считаться прямыми конкурентами, скорее они дополняют  друг-друга.  В этой статье мы поговорим  о роли композитного материала  в повседневной   практике стоматолога.
 
         Композитные материалы пришли в нашу практику достаточно давно и неплохо себя зарекомендовали.   Они постоянно совершенствуются, но так и не стали идеальными. За последние сорок  пять  лет  сформировались направления применения этих материалов, и, скорее всего, они  не  будут расширяться. Сегодня,  применение композитов  в качестве пломбировочных материалов ни у кого не вызывает сомнения. Внедрение  адгезивной  техники в нашу повседневную работу существенно увеличило  срок службы пломб,  но   само понятие пломбы  изменило свой смысл. В начале века  американский дантист Black  обосновал формы создания полостей, в зависимости от локализации кариозного дефекта.  Главным  достоинством пломбы в те времена  считались  прочность и надёжность, эстетика была на втором месте.  Сейчас, когда вопрос  адгезии решён, всё изменилось. Все говорят об эстетике, поэтому  практически любая пломба  может называться сегодня  реставрацией.  Производители композитных материалов предлагают множество цветов, оттенков и прозрачностей.  Врачи разрабатывают   различные  сложные   авторские методики восстановления, ориентируясь на  конкретные  материалы. Сегодня  доктора  чаще  озабочены тем,  как подобрать цвет, иногда  забывая о сроках и режимах полимеризации, не уделяя должного внимания полировке  или просто делая реставрацию там,   где должна быть вкладка или даже коронка. Мы знаем, что сразу после восстановления  любая реставрация  выглядит  красиво,   но через год её прочность и внешний  вид   может существенно измениться. Именно поэтому не надо без основания  усложнять  работу  и, главное, не надо расширять показаний.  Композитный  материал  не прощает ошибок,   поэтому   с ним  надо работать правильно. Любая компания производитель,  которая имеет исследовательское подразделение,  даёт чёткие рекомендации по использованию своего материала, и  наши  творческие   порывы не должны идти вразрез с  конечной  надёжностью работы.
          На стоматологическом рынке  композитные  материалы представлены в огромном объёме. Чтобы это понять,  достаточно посетить любую крупную стоматологическую выставку. Именно   поэтому   сделать  осознанный  выбор  непросто. Чтобы  его облегчить  задайте себе вопрос,  для чего я покупаю  материал. Если в душе вы художник и  готовы тратить на восстановление одного зуба  около двух часов, берите  материалы с высоким эстетическим потенциалом. Это материалы,  где представлены разные прозрачности дентинов,  множество эмалей, есть подкраски и т.д. Если же  вы занимаетесь в первую очередь  лечением зубов, то лучше брать материалы, с меньшим объёмом  цветов, но удобные в работе и проверенные временем.  В своей практике,  для простоты, мы делим все композиты на следующие группы:    
              -   материалы для пломбирования,
              -   материалы для реставраций
              -    вспомогательные материалы
              -    лабораторные материалы.
Как правило, все они, могут  взаимодополняться  и часто взаимозаменяться.  Несотря, на то, что мы работаем  с материалами разных компаний,  в качестве основных  выбрали композиты,  изготовленные  компанией  SCHUTZ  DENTAL  GROUP  .  Эта немецкая  компания  много лет   работает с полимерами, имеет собственное производство, и  выпускает  широкий  ассортимент  композитов. Кроме того,   у неё  сильное исследовательское подразделение, с которым легко связаться при возникновении каких - либо вопросов.  Поэтому в качестве материалов для пломбирования  и реставраций  нами используются композиты   САРО    и  NanoPaq.   Они относятся к двум первым группам по нашей рабочей классификации.
  

CAPO ТМ ( Рис 1) -  материал для пломбирования. Он не дорогой, удобный, с хорошими эстетическими возможностями, но без  перегрузки цветовой палитры. По своей структуре он относится к  традиционным  микрофильным  гибридам, а, значит,  является  универсальным. Он обладает естественной флюоресценцией  и отлично полируется.
   

NanoPaq TM (рис2) - Это скорее материал для реставраций, он имеет четыре вида прозрачности: опаки, дентин - опаки,  просто  дентины  и  эмали. Кроме того,  есть специальные  пришеечные  оттенки. Комбинируя материал слоями, можно добиться  максимальной  естественности  и  цветового соответствия.  Кроме того,  этот материал относится  к истинным  нано-материалам.  В принципе,  любой микрофильный  гибрид    можно назвать  нано - композитом. При его   изготовлении  среди неорганического  наполнителя  обязательно будут частицы с нано- размерами ( 1 Х 10 -9), но  это не будет следствием внедрения   новых  нано-технологий,  в этом случае  заявления производителя  о нано- наполнении  скорее можно назвать  маркетинговым ходом. В истинный  нано-композит  , например,  в такой  как  NanoPaq TM,  на этапе изготовления  специально вводятся нано-частицы.  Они  склеиваются с  традиционным  микро-наполнением, образуя  особые конгломераты частиц (кластеры) ( Рис 3). Такое наполнение  органической матрицы позволяет добиться  существенного  увеличения  общей доли  неоганического наполнения  (Рис 4). При этом  пластичность материала меняется незначительно. Всё это улучшает качество материала,  делает материал более твёрдым,  прочным, цетостабильным,  уменьшает усадку и позволяет сделать  отличный  долгосрочный прогноз.Оба эти материала  могут легко комбинироваться и взаимодополняться. 

   Выбор композитного материала  для  повседневного использования  не так прост.  Для этого надо постараться  оценить  материал с разных  точек  зрения.  Во- первых , необходима оценка  по  физико- механическим  свойствам  ( прочность, твёрдость, липкость, сорбция воды, полировка ….).  Эти свойства определяют на сколько удобно будет работать с материалом   и будет ли  реставрация  из него надёжной и долговечной. Не забывайте, что  материалы более мягкие и пластичные, имеют меньшее наполнение неорганическими частицами, а значит их свойства в долгосрочной перспективе будут хуже.  Во - вторых,  мы смотрим,   какой у  материала эстетический потенциал 
( ассортимент расцветки, варианты прозрачности, флюоресценция, опалесценция и т.д.). Здесь также надо помнить, что расширенный  ассортимент цветов, чаще усложняет работу, а не облегчает её.  При большом  многообразии цветов,  всегда  встаёт сложный  вопрос выбора.  Опытные  врачи обычно не используют много оттенков, и   их к  успеху    приводят скорее умелая комбинация  оттенков  и прозрачности, а также   личные  мануальные  навыки.  В-третьих,  конечно, должна учитываться цена. Для объективного сравнения надо рассчитывать цену материала за 1 грамм. На одну пломбу в среднем идёт 0.15-0.18 грамм композита, на объёмную реставрацию 0.22-0.25 грамм. То есть себестоимость материала на одну  пломбу  не велика и в  разных ценовых группах примерно одинаковая.  При расчёте  рентабельности нельзя просто ориентироваться на цену за шприц.  Необходимо  учитывать,  какая фасовка  шприца представлена в наборе.  Сейчас  существуют различные объёмные наполнения, например:  2.5г, 3г, 4г, 5г.  При выборе материала надо стараться больше о нём узнать,  лучше всего у коллег, которые уже имеют опыт работы с ним. Тогда качество работы будет всегда на высоте. По такой схеме можно выбирать реставрационный материал любой компании. 
     При покупке  композитного материала надо уделить   внимание и  выбору  адгезивной системы. Хотя сегодня, это сделать   не так  сложно, так как  практически все агезивы  позиционируются,  как универсальные. Поэтому пломбировочный материал и адгезив  могут  быть от разных компаний. Качество работы от этого не ухудшится.
     К группе вспомогательных композитных  материалов, мы относим текучие композиты, материалы для  надстройки культи и композитные цементы. Все эти материалы  являются композитными материалами с заданными свойствами.

 

   Первым текучим материалом был материал  Revolution (E&D) (Рис5). Сейчас почти каждая компания, выпускающая  композитные материалы предлагает текучие композиты.  Почти все они  имеют помимо основного названия  приставку  FLOW.   Такие материалы могут  растекаться тонким слоем,  а после полимеризации  обладают  повышенной   эластичностью.  В соответствии с этими свойствами, они и  используются. Например,   в виде   амортизирующей выстилки  полости зуба в сочетании с традиционными  композитами, или для  шинирования зубов, могут они использоваться и  для небольших пломб в тех местах,  где нагрузка незначительна. Первые материалы  имели  не очень плотное наполнение матрицы, а частицы были довольно крупными ( Рис6)  Поэтому их поверхность плохо сохраняла полировку.  Дальнейшие разработки  сделали наполнение более гомогенным (рис7), но всё равно оно отставало от наполнения традиционных композитов. 

 

Именно  поэтому,  текучие композиты имеют меньшую прочность, и делать из них  большие реставрации  не рекомендуется. Кроме того, высокая доля органической матрицы приводит к тому , что  такой  материал имеет достаточно высокую усадку.  Если у нано- материалов и пакуемых композитов  она происходит  на уровне 1.8- 2.8%, у традиционных микрофильных  гибридов  3-4,5% , то у текучих может достигать 6% ,  и больше. Поэтому наносить любой текучий материал  лучше небольшими  порциями. Текучие материалы  делятся также  по степени вязкости. Они могут иметь высокую, среднюю и низкую текучесть. Вязкость влияет на выбор материала в каждой конкретной  клинической ситуации. При выборе  таких композитов  на первое место  выходят удобство в работе, прочность и цена.  
     Иногда текучие композиты используются в виде фиксирующих цементов. Если с помощью них фиксируются виниры, то это не вызывает опасении, так как они достаточно тонкие и сквозь них хорошо проходит свет. Полимеризация  материала  в этом случае  бывает достаточно полной.  Фиксацию же  стекловолоконных штифтов в канале зуба с помощью текучих композитов  нельзя назвать надёжной. При просвечивании через стекловолоконный  штифт  композитный материал, конечно,  будет полимеризоваться,  но такая полимеризация будет очень слабой. Всё это  будет влиять на общую прочность соединения.  При фиксации различных конструкций  лучше применять материалы, которые по своим  заданным свойствам  специально рекомендованы для этого. Например, композитные цементы.
     Композитные цементы  -  это специальные композиты,  которые  в меньшем объёме содержат   неорганический  наполнитель, поэтому могут  течь и давать при фиксации очень тонкую плёнку. Они  имеют  сравнительно  большую усадку, но  так как зазор между  зубом и фиксирующимся элементом ( коронкой , вкладкой и виниром) крайне мал,  усадкой можно пренебречь. Если же  этот зазор  будет значительным,  риск  расцементировки существенно увеличивается. Композитные цементы могут быть светового, химического и двойного отверждения. Цементы  светового отверждения (рис 8) удобно использовать  для фиксации виниров. 

 

Они  имеют разные цветовые оттенки, примерочные пасты на воде и ими можно делать финальную цветовую коррекцию. Кроме того,  процесс их твердения   можно   контролировать.  Это  важный  дополнительный фактор удобства, так как  исключает ошибку   припасовки  винира  на своё место.  Сместив лишь один винир, мы можем нарушить  порядок размещения  всех. Цементы  светового отверждения позволяют фиксировать все виниры одновременно, контролируя  общую картину до  полного   и  окончательного  схватывания цемента. Материалы  двойного отверждения  для этой процедуры нежелательны. Так как  после смешивания базы и катализатора  в  тонком слое цемента  без доступа кислорода, в тепле  очень быстро наступает полимеризация.  Цемент твердеет и коррекция положения  винира  невозможна.  Врач   вынужден фиксировать в этом случае  по одному  ламинату, что увеличивает  риск ошибки. При фиксации коронок, вкладок и штифтов ситуация иная. Здесь лучше использовать цементы двойного отверждения,  так как гарантировано просветить цемент через толщу конструкций часто не представляется возможным. Цементы  химического отверждения используются  для фиксации  всех видов  коронок, мостовидных протезов  или  металлических культевых вкладок. Все  композитные цементы  требуют обязательного использования  современных  адгезивных систем, так как без  них надёжного  сцепления  добиться нельзя.   
    К  вспомогательным  материалам  мы  также  относим композиты для надстройки культи зуба. В эти материалы специально вводятся достаточно крупные неорганические частицы, чтобы противостоять боковым  усилиям  и для  гашения  образования  трещин. Поэтому  они плохо полируются, но могут  выдерживать  большие  нагрузки. На практике  культевые надстройки  лучше создавать только  из специальных материалов с пометкой - Core,  и не использовать  традиционные   пломбировочные   материалы.  Композиты  для  культей   могут  также   быть светового, химического и двойного отверждения. Все они   должны обладать рядом важных качеств.  Во-первых,  они должны быть прочными и твёрдыми.   Бор или алмазная головка при обработке  не должны  проваливаться  в  материал на стыке дентин/композит, а сама культя должна выдерживать значительные нагрузки.  Неплохо если  такой  материал  после замешивания  будет  высоко  пластичным.  Тогда его можно  использовать  одновременно и  в качестве культевого материала,  и цемента  для  фиксации  внутриканального штифта. В этом  случае материал  не должен быстро  твердеть после замешивания. Именно  поэтому мы предпочитаем материалы  двойного отверждения.   В своей практике  мы  применяем  NanoPaq Core  Schutz Dental Grоup ).  На наш взгляд он полностью соответствует  всем необходимым  требованиям.  При  работе с культевыми материалами нельзя забывать, что  все композитные материалы   требуют  обязательного использования   адгезивов.  Эти  адгезивы  должны быть   специально  рекомендованы  производителями для работы с материалами химического и двойного отверждения.  В противном случае  нельзя гарантировать прочной и  надёжной фиксации материала.
      Последняя группа  композитов  -  это  материалы для непрямых реставраций.  В целом,  это такие же композитные материалы  с заданными свойствами, как и все другие.  Как правило, лабораторные материалы представлены, в виде  систем. Обычно они  включают в себя   лабораторный  полимеризационный  прибор, расширенный набор композитных материалов разного цвета  и  бондинговую систему для соединения композита  c металлическим  каркасом, (если это предусмотрено в  системе).
     Качество полимеризации  лабораторных  композитов зависит от  используемого  светового   прибора.  Хорошая  световая  печь позволяет максимально  полимеризовать  композитный материал, до самой высокой степени конверсии.  Такие печи  оснащены  мощными источниками  света с  заданными параметрами длины волны. Некоторые приборы используют дополнительно   давление  и  тепло.  В последних   разработках  в качестве источника  света  всё чаще применяются  мощные светодиоды "холодного" света. Они имеют значительный ресурс использования, не нагревают сам  прибор и  позволяют облицовывать металлические части, без учёта  коэффициента  термического расширения. В своей практике мы  широко применяем  именно такую светоотверждаемую  печь,  это   Spectra LED Combi ( Schutz Dental Grоup ) (Рис 9)  

 

Этот универсальный   прибор имеет компактные размеры, и  помимо камеры для полимеризации,  оборудован  выносным  световодом,  который  может  использоваться для  предварительной полимеризации  на этапе моделировки. (Рис10)  
    В качестве облицовочного материала  в  лабораторных системах  используется  всё тот же композитный материал.  Композиты для   непрямого  восстановления,  как правило, представлены  широким спектром  цветов и прозрачностей. Очень чётко прослеживается аналогия  цветокодировки   сходная  со  стоматологическим  фарфором.  Поэтому  методики моделировки и комбинации цветов  могут  быть сходными.  В наборы лабораторного  композита   включены  опаки, опак- дентины, обычные  дентины, эмали, часто  дополнительно  поставляются  специальные  пришеечные массы,  прозрачный   режущий  край  и композитные   красители. Все лабораторные материалы отличаются пластичностью, что позволяет их моделировать и шпателями, и кисточками. Например,  в системе Dialog ( Schutz Dental Grоup) (Рис11), применяемой нами, пластичность материала такая, что работа жёсткой кисточкой, даёт такой же хороший результат, как и работа металлическими инструментом. Для удобства  моделировки можно использовать моделировочную  жидкость, если же надо сделать коррекцию цвета или формы уже полимеризованного и  механически обработанного  материала, лучше  использовать специальный  адгезив  Композит/Композит ( Рис 12).

 

При изготовлении непрямых  безметалловых конструкций, таких как вкладки , виниры, одиночные коронки или армированные стекловолокном небольшие мостовидные протезы  можно  применять любой композитный материал, которым вам удобно работать. Например,  мы часто используем для вкладок и виниров нано- композит  NanoPaq, хотя он  больше позиционируется,  как материал для работы в полости рта.
    При использовании  композитов в качестве  облицовочного материала металлических каркасов, необходимым условием является использование специализированных бондинговых  систем  Полимер/ Металл. В системе Dialog  она  представлена специализированным металлическим праймером( Рис13) и самим адгезивом ( Рис14) 

 

При правильном применении они обеспечивают  надёжное и прочное соединение. В своей практике  мы не часто применяем металлокомпозитные  конструкции, но иногда они незаменимы. Например, в случае облицовки    замков  в бюгельном протезе (рис15) или при  перекрытии металла  в  его седловидной части (Рис16). Композит может применяться для облицовки каркасов при протезировании на имплантах (Рис17)   или  при протезировании пациентов с  высокой травматичностью (например, спортсменов).

 

 

Композит легко восстановить при сколе, поэтому такой выбор обоснован. Мы можем применять композитный материал в тех же клинических случаях, где применяется керамика. Всё зависит от личного предпочтения.  Надо отметить, что  композитные системы  гораздо  проще  в изготовлении, чем керамические. Они обладают хорошей эстетикой (Рис18, 19) и при правильном изготовлении  надёжны и более долговечны, чем обычные  пломбы. Поэтому композит широко применяется и будет применяться  в дальнейшем. 

 

Композитные  лабораторные системы не являются  конкурентами  фарфора. Эти материалы дополняют друг друга и существенно расширяют  возможности стоматолога. И  хотя потенциальные  эстетические  возможности  керамики выше, чем  композита, их полное раскрытие часто невозможно  из-за   сложных  методик  и  технологий. Далеко  не все зубные   техники владеют ими в полной мере. Композитные системы проще, а значит  освоить их можно быстрее, да и ошибки легче  исправить, без ухудшения общего качества работы.
     Учитывая  всё это, а также  довольно высокую рентабельность композитов, можно констатировать, что они  в нашей практике незаменимы и вряд ли в скором времени появится  материал, который  вытеснит их со стоматологического рынка.   Главным условием удачной работы с ними является  точное следование инструкции  и  глубокое  понимание того,  когда  их  правильно  использовать, а  в каких случаях их вообще  лучше не применять.