М.А. Дубова, к.м.н., доцент, заместитель декана медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, директор учебного центра ОАО Амфодент, главный врач стоматологического центра Джулио (Санкт-Петербург)
Т.А. Шпак, врач-консультант SybronEndo, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, преподаватель учебного центра Амфодент, врач-стоматолог стоматологического центра Джулио, (Санкт-Петербург)
.
Трехмерная обтурация каналов с использованием System B
  История клинического успеха "System B" насчитывает около 10 лет. "System B" - это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером.
Прибор работает от аккумулятора. Процесс разогрева активируется касанием пружины на наконечнике. Нагревающие плаггеры сконструированы следующим образом: изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. В этом и заключается отличие метода "System B" от классического метода Шильдера.
 Техника работы "System B" сложна на первый взгляд - как, например, научиться водить машину: нужно выучить правила, позаниматься с хорошим инструктором и "накатать часы" для получения опыта и практических навыков.
Техника пломбировки каналов с помощью "System B"
I шаг
В "System B" 4 варианта конусности плаггеров 06, 08, 10, 12.
Чаще всего в апикальной части канала используется 06 конусность в связи с тем, что при этой конусности мы получаем коническое расширение, достаточное для проведения адекватной ирригации и обтурации системы каналов.
 Исторически 06 конусность получалась при правильном выполнении техники "Step Back" с шагом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами. Также 06 конусность дает минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых каналах с незначительным искривлением.
Подбираем плаггер исходя из конусности канала, полученной при обработке канала NiTi инструментами, как правило, это плаггер 06 конусности - Fine (F).
Вводим плаггер в не высушенный после медикаментозной обработки 3% гипохлоридом канал на максимальную глубину погружения и фиксируем с помощью резинового стоп-отметчика. Определяем длину с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3 - 5 мм, не доходя до апикального сужения (при пломбировке разогрев гуттаперчи происходит на глубину 5 - 6 мм). Для того чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, размещаем стоп-отметчик на 1 мм короче.
Плаггеры изготовлены из достаточно мягкой стали, благодаря чему возможно их применение в искривленных каналах, при этом необходимо изогнуть плаггер в соответствии с направлением искривления канала.
II шаг
Припасовываем гуттаперчевый штифт в апикальной части канала. Необходимо помнить о направлении канала в трехмерном пространстве. Две оси координат определяются конусностью канала, заданной NiTi машинными инструментами. Третья ось соответствует плоскости физиологического сужения апикальной части.
Для пломбировки канала с помощью "System B" используются нестандартизованные (конусные) гуттаперчевые штифты:
02 конусность Fine-Fine (F-F);
04 конусность Medium-Fine (M-F);
06 конусность Fine (F);
08 конусность Fine-Medium (F-M);
10 конусность Medium (M);
12 конусность Medium-Large (M-L);
14 конусность Large (L) (рис. 2).
Кончик штифтов соответствует № 20 или № 25 по стандартам ISO. Размер штифтов указывается на упаковке.
Штифт подбираем исходя из созданной конусности в апикальной части канала.
06 конусности соответствуют:
1) гуттаперчевые штифты К3 с оранжевой полосой;
2) штифты Autofitt с маркировкой Fine;
3) штифты GT 06.
Определяем размер физиологического сужения с помощью ручного инструмента, его определяет максимальный размер погруженного на рабочую длину К-файла (мастер-файл). В соответствии с размером мастер-файла верифицируем гуттаперчевый штифт с помощью линейки-калибратора.
После этого припасовываем штифт во влажном канале с гипохлоридом, при этом получаем плотное прилегание штифта в апикальной области и зоне физиологического сужения.
На этом этапе делается рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта.
На рентгенограмме штифт должен располагаться, не доходя 0,5 - 1 мм до рентгенологического апекса.
III шаг
Обрезаем гуттаперчевый штифт на 0,5 - 1 мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи. Сушим канал.
Вносим смазанный минимальным количеством корневого цемента штифт в канал и равномерно распределяем цемент по стенкам канала.
На приборе "System B" выставляем режим "Use" и "Touch", t = 200OC и силу тока 10 мкА.
При правильной адаптации штифта за апексом будет только цемент, что свидетельствует о том, что просвет канала свободен от опилок.
IV шаг
 Гуттаперчевый штифт обрезаем разогретым плаггером "System B" на уровне устья и конденсируем.
Компания "SybronEndo" предлагает ручные плаггеры из нержавеющей стали № 1 с конусностью 06, 08 и № 2 с конусностью 10, 12 (рис. 3).
Ручным плаггером № 2 широким торцом конденсируем размягченную гуттаперчу. Плаггер "Sуstem B" в холодном состоянии устанавливаем в устье канала. Активируем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 секунд (за этот промежуток, как правило, не доходим 1 мм до уровня стоп-отметчика на плаггере "System B").
Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение в апикальном направлении до стоп-отметчика.
 Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не должно превышать 4 - 5 секунд. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы.
Если за 3 секунды нагрева не доходим более 1 мм до стоп-отметчика плаггера, необходимо 3 секунды подождать, чтобы плаггер остыл. Затем активируем его на 1 секунду.
Если мы достигли стоп-отметчика за 2 секунды, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической ситуации этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи. Необходимо помнить, что плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии.
V шаг
В течение 10 секунд поддерживаем апи
кальное давление плаггером "System B" для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи.
VI шаг
Через 10 секунд активируем разогрев плаггера на 0,5 секунды, для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала с поворотом на 90 градусов. Выводим плаггер из канала с хвостовой частью штифта.
Соответствующим ручным плаггером
№ 1 06 конусности Fine (F) конденсируем разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале для избежания возникновения пор.
Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью H-file. Вносят плаггер "System B" в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течение
0,5 секунды. Конденсируем разогретую гуттаперчу ручным плаггером № 1 06 конусности.
В результате получаем герметично обтурированную апикальную часть канала, дельты, дополнительные и латеральные каналы.
Оставшееся свободное пространство канала можно использовать под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломбировку канала.
BackFill - окончательная пломбировка канала
I шаг
Подбираем по конусности гуттаперчу и плаггер для окончательной пломбировки свободного пространства канала. Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый штифт размещаем в канале и равномерно распределяем цемент по стенкам.
II шаг
Выставляем на приборе "System B" температуру 100OС, силу тока 10 мкА. Включаем плаггер на 0,5 секунды и погружаем с равномерным усилием в гуттаперчевый штифт (обычно плаггер погружается на половину оставшегося пространства).
III шаг
Ждем 5 секунд, поддерживая апикальное давление, затем с легким давлением поворачиваем плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в результате чего штифт полностью остается в канале.
IV шаг
При необходимости для средних и широких каналов припасовываем следующий гуттаперчевый штифт, смазанный корневым цементом, в свободное пространство, оставшееся после выведения плаггера. В узких каналах оставшейся хвостовой части гуттаперчевого штифта достаточно для завершения пломбировки.
V шаг
Выставляем на приборе "System B" температуру 250OС и обрезаем избыток гуттаперчи в устье канала. Ручным плаггером № 2 с широким торцом конденсируем гуттаперчу на 2 мм ниже уровня устья.
Окончательную пломбировку канала BackFill можно выполнить также с помощью системы "Microseal", предлагаемой компанией "SybronEndo".
 Система "Microseal" включает в себя печку для разогрева картриджей с термопластичной гуттаперчей и машинный инструмент "Microseal condensers". Скорость наконечников для работы этой системой 7 - 10 000 об./мин.
Ориентировочное время работы 3 - 5 секунд.
Мы не будем подробно описывать технологию работы с системой "Microseal" в данном обзоре, так как эта тема заслуживает отдельной статьи.
Рассмотрим процесс пломбировки канала на клиническом случае
Пациентка обратилась с жалобами на температурные раздражители в области 35 зуба, ночные боли в течение 3 дней.
 Объективно: 35 зуб с несостоятельной реставрацией на пришеечной и окклюзионо-дистальной поверхностях. Пальпация слизистой в области данного зуба безболезненная. Перкуссия 35 слабо положительная. По рентгенограмме: рецидив кариеса, распространяющийся медиально до рога пульпы (рис. 6).
Диагноз: хронический пульпит в стадии обострения.
План лечения: эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронковой части зуба пломбировочным материалом с применением адгезивной техники.
 Лечение:
Проведена анестезия Ultracain D-S forte. Очистка всех поверхностей 34, 35, 36 зубов пастой Clean Polish (рис. 7).
Была удалена несостоятельная реставрация на окклюзионно-дистальной поверхности и инфицированный дентин. Наложен коффердам. В связи с тем, что медиальная стенка разрушена выше уровня десны на 2,5 мм, коффердам обеспечивал герметичность доступа и планировалось лечение в одно посещение, стенка в зоне контакта на этом этапе не восстанавливалась.
 Создан прямолинейный доступ в канал корня зуба.
На всем протяжении лечения соблюдался протокол ирригации раствором гипохлорита натрия 3% и раствором ЭДТА 17%, рекапитуляция ручным инструментом № 08 по ISO.
После экстирпации пульпы (рис. 8), с помощью апекс-локатора, инициальным файлом № 30 по ISO определена рабочая длина канала - 21 мм (рис. 9, 10).
Устьевая часть канала обработана бором № 3 LAAXXESS (рис. 11).
Средняя и апикальная части канала обработаны последовательно файлами К3 06 конусности № 55 - 40 по ISO (рис. 12).
Затем был определен мастер-файл (показания подтверждены апекс-локатором), соответствующий № 40 по ISO (рис. 13).
Проведена окончательная экспозиция раствора гипохлорита натрия 3% в течение 30 минут с заменой раствора каждые 5 минут и обработка раствора ультразвуковой частотой (рис. 14).
  
Погружаем плаггер 06 (Fine) в канале до зоны контакта со стенками канала и замеряем длину, в данном клиническом случае
17 мм (разница составила 4 мм, что достаточно для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала и заполнения дельты) (рис. 15, 16).
После чего выставляем резиновый стопотметчик на плаггере на 1 мм короче зоны касания в канале для того, чтобы избежать касания нагретым плаггером стенок канала.
Гуттаперчевый штифт 06 конусности (этой конусности соответствуют гуттаперчевые штифты К3 с оранжевой полосой, штифты Autofitt с маркировкой Fine или штифты GT 06) был верифицирован исходя из размера мастер-файла - № 40 по ISO (рис. 17).
Делаем рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта в канале (рис. 18).
 
Укорачиваем гуттаперчевый штифт на 0,5 - 1 мм и после этого высушиваем канал.
На приборе "System B" выставляем режим "Use" и "Touch", выставляем t = 200OC и силу тока 10 мкА.
Вносим смазанный цементом штифт в канал и равномерно распределяем цемент по стенкам канала.
Гуттаперчевый штифт отжигаем на уровне устья.
Ручным плаггером № 2 широким торцом конденсируем размягченную гуттаперчу (рис. 19).
Устанавливаем холодный плаггер "Sуstem B" в устьевой части канала и, активировав его прикосновением к пружине, равномерно продвигаемся сквозь гуттаперчу в течение 3 секунд в апикальном направлении, до погружения плаггера до стоп-отметчика (рис. 20).
В течение 10 секунд поддерживаем апикальное давление плаггером для предотвращения возникновения пор.
Не меняя давления, активируем разогрев плаггера на 0,5 секунды, чтобы отделить плаггер от апикальной гуттаперчи, и с легким поворотом на 90 градусов выводим его из канала с хвостовой частью штифта (рис. 21).
Ручным плаггером № 1 (Fine) конденсируем гуттаперчу в канале (рис. 22, 23).
Окончательная пломбировка канала (BackFill) выполнялась с помощью системы "Microseal" (рис. 24).
После завершения пломбировки канала сделан контрольный снимок (рис. 25).
Устья канала в запломбированном Revolution Formula 2 с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus. Коронковая часть зуба восстановлена Point 4 (рис. 26).
Удалена несостоятельная реставрация в пришеечной области. Новая реставрация выполнена с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus и композитом Point 4 Flowable (рис. 27 - 29).
Полную информацию, а также необходимые мануальные навыки для овладения этой методикой можно получить на курсах, проводимых компанией "Амфодент"
"Современные методики и технологии, предлагаемые компанией SybronEndo".
|
Тематический рубрикатор
