д.м.н. О.Г. Авраамова
ЦНИИС, Москва
врач-стоматолог С.С. Муравьева
преподаватель НОУ - ОЦ Стоматологический колледж №1, Москва
.
Фиссурный кариес: проблемы и пути их решения
Проблема фиссурного кариеса (ФК) является ведущей в кариесологии, так как ФК стоит на первом месте по частоте среди кариозных поражений другой локализации.
Высокая распространенность ФК связана с особенностями анатомической
формы фиссур, длительным периодом их созревания по сравнению с гладкими поверхностями зубов, с ретенцией пищевых остатков, отсутствием возможности качественной гигиены зубов в области фиссур, трудоемкой диагностикой, в большинстве случаем проводимой субъективно.
Профилактика ФК тесно связана с формированием полноценной эмали. В настоящее время установлено, что в эмали после прорезывания зуба, идет процесс накопления кальция, фосфора, происходят изменения в кристаллической решетке, уменьшается объем микропространств, что приводит к увеличению ее плотности. Поэтому знание механизмов созревания эмали имеет важное значение для профилактики ФК в плане определения оптимальных сроков ее проведения, состава реминерализующих препаратов, режима, кратности профилактических мероприятий. Выявлено, что возникновение начальных форм ФК практически во всех случаях (99,03%) начинается в течение первого года созревания эмали после прорезывания. В большинстве фиссур (51,31%) - кариес переходит в стадию дефекта на первом году созревания эмали, в 22,68% на втором году созревания и в 20,37% трансформация начального кариеса в стадию дефекта происходит уже после завершения процессов созревания. В этот период возможна естественная реминерализация части фиссур (4,62%)
Первостепенное поражение кариесом фиссур обусловленно патогенезом , связанным:
1. С гипоминерализацией и повышенной растворимостью твердых тканей фиссур,
2. Формированием в близи фиссур зон кислотопродукции,
3. Отсутствием доступа слюны, снижением самоочищения и реминерализации в фиссурах.
Наличие целого ряда экзогенных и эндогенных факторов возникновения ФК, а также анатомическая особенность фиссур, требует тщательной диагностики состояния твердых тканей и дифференциальный подбор средств профилактики и лечения.
Большие затруднения возникают при выявлении начальных форм ФК, обусловленных морфологическим строением жевательной поверхности зубов. Фиссуры зубов представляют собой складки эмали, впяченные внутрь поверхности зубов и имеющие вид щелей, расположенных между буграми премоляров и моляров. Глубина, ширина фиссур может варьировать от 0,006 до 3,0 мм. По форме фиссуры бывают: воронкообразные, конусообразные, каплеобразные, полиповидные, пробиркообразные, имеющие несколько рогов. По форме наружных отверстий выделяют 4 типа фиссур: круглые, овальные, треугольные и прочие. Диаметр их в среднем 0,17 мм.
Леусоум П.А. предложена классификация фиссур: 1) открытые фиссуры, 2) закрытые фиссуры,3) желобки, 4) гладкая поверхность. Наиболее часто 64,5% случаев кариес возникает в открытых фиссурах.
Диагностика состояния фиссур возможна следующими методами: визуальный (осмотр, ТЭР-тест), тактильный (зондирование), рентгенологический, электрометрический.
Электрометрический метод основан на способности гипоминерализованных тканей проводить электрический ток различной величины с момента прорезывания зуба при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита.
Этот метод позволил определить относительно точные сроки окончательного созревания твердых тканей всех групп зубов, определять исходный уровень минерализации (ИУМ) зубов, что дало возможность дифференцировать незрелую эмаль и начальный кариес в фиссурах зубов, подтвердить эффективность профилактики и лечения ФК современными методами.
Прорезываются зубы с разным ИУМ, что подтверждается электрометрически и данными клинических исследований первых постоянных моляров:
1) высокий ИУМ - максимальное значение электропроводности (ЭП) в области фиссур не превышает 8 мкА, эмаль фиссур плотная, блестящая, зонд скользит по ее поверхности;
2) средний ИУМ - максимальное значение ЭП от 9 до 20 мкА, единичные фиссуры имеют меловидный цвет с матовым оттенком, иногда отмечается задержка зонда в 1-2 фиссурах;
3) низкий ИУМ - максимальное значение ЭП эмали больше 20 мкА, эмаль лишена естественного блеска, цвет фиссур белесый, с матовым оттенком, зонд задерживается в 2-3 наиболее глубоких фиссурах.
Подтверждено, что ИУМ всех четырех прорезывающихся первых моляров одинаков.
Созревание фиссур верхних и нижних премоляров заканчивается через 5 лет, верхних моляров через 4-6 лет, нижних моляров - через 5-6 лет после прорезывания зубов и зависит от индивидуального ухода за полостью рта, а также от "культуры" употребления углеводов.
Данные электрометрии эмали фиссур после ее созревания также помогают диагносцировать и корректировать лечение и профилактику кариеса:
1) ЭП равная 0 мкА характеризует зрелую здоровую эмаль
2) ЭП равная 1-2 мкА указывает на приостановившийся начальный кариес
3) ЭП до 8 мкА подтверждает наличие прогрессирующего медленнотекущего начального или поверхностного кариеса
В зависимости от результатов диагностики необходимо подбирать план профилактики и лечения ФК.
Разработанный и подтвержденнаый в исследованиях Л.П. Кисельниковой подход к лечебно- профилактическим мероприятиям ФК, заключается в следующем:
Для фиссур прорезывавшихся зубов с незрелой эмалью
Показатели электрометрии эмали фиссур (мкА) - Процедуры
Низкий ИУМ (до 8 мкА) - Гигиенические мероприятия, наблюдение
Средний ИУМ( от 9 до 20 мкА) - Гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, герметизация фиссур
Высокий ИУМ (до 20 мкА) - Гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование
Для фиссур после созревания эмали
Показатели электрометрии эмали фиссур (мкА) - Процедуры
0 мкА, здоровая эмаль - Гигиенические мероприятия, наблюдение
1-2 мкА, начальный кариес - Гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, герметизация фиссур
До 8 мкА, прогрессирующий начальный или поверхностный кариес - Гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование
Эффективность профилактики кариеса подтверждена многими исследованиями. Покрытие зубов фторидсодержащим лаком привело к редукции прироста кариеса на обработанных поверхностях до 70% и снижению КПУ до 35%. Наиболее высокая эффективность профилактики кариеса обеспечивается методом запечатывания фиссур: редукция прироста фиссурного кариеса за год составила 92,5%.
Достижение высоких результатов профилактики путем герметизации обусловлено выполнением двух основных функций герметиков:
1. Создание на поверхности зуба физического барьера для кариесогенных факторов.
2. Реминерализация эмали в области фиссуры, при наличии в составе герметика активных ионов фтора.
Впервые метод запечатывания фиссур был предложен в 1923 году Hyatt. Суть метода заключается в закрытии естественных ямок и фиссур жевательной поверхности герметиками. Идея, "запечатывать" борозды на поверхности зубов насчитывает более 80-ти лет существования, однако длительное время стоматологам не удавалось найти материал, который отвечал бы всем требованиям. Новая эра в развитии герметизации началась в связи с разработкой нового класса пломбировочных материалов. В отличие от материалов, используемых для пломбировки полостей, герметики содержат значительно меньшее количество наполнителя. С одной стороны это придает материалу текучесть и пластичность, с другой стороны делает менее устойчивыми к внешним воздействиям. Несмотря на кажущуюся парадоксальность таких свойств, именно они и требуются. Материал с одной стороны должен хорошо проникать в щель, а с другой стороны быть не слишком долговечным, так как по истечении 2-3 лет, когда эмаль созреет, его удаляют. В современных материалах для герметизации фиссур используются добавки известных противокариесных веществ - фторидов, что усиливает профилактический эффект.
К достоинствам силантов следует также отнести их бактерицидные свойства и консистенцию, позволяющую распределять их тонким слоем по поверхности фиссуры, а также способность фтора поступать в твердые ткани зуба в течение длительного времени, усиливая минерализацию зубов.
 Рис. 1 Фиссурные герметики.
В качестве герметиков до последнего времени использовали некоторые виды цементов или композиты химического и светового отверждения, но в последние годы перешли на специальные препараты, в том числе содержащие фториды. Современные герметики надежно защищают ткани зуба от кариесогенных факторов зубной бляшки и других неблагоприятных воздействий
Для запечатывания фиссур немецкая компания VOCO предлагает широкий ассортимент препаратов нового поколения, включающий материалы, не содержащие фторидов, а также материалы для эстетической герметизации прозрачного цвета и с высоким содержанием фторида натрия (0,3%), хорошей адгезией к эмали и отсутствием растворимости в воде. Это система запечатывания - Фиссурит.
Она выпускается в четырех вариантах:
· Фиссурит белый - способствует точному визуальному контролю, не содержит фтора (Рис.1)
· Фиссурит прозрачный - для показаний со специфическими эстетическими требованиями не содержит фтор
· Фиссурит Ф - содержит фтор для профилактики кариеса
· Фиссурит ФХ - с высоким содержанием наполнителя для повышенной устойчивости к истиранию.
Ниже приводится таблицу характеристик препаратов фирмы "VOCO".
|
Изучаемые
Показатели
|
FISSURIT
(прозрачный)
|
FISSURIT
(белый)
|
FISSURIT - F
|
FISSURIT - FX
|
|
Глубина отверждения
|
3 мм
|
3 мм
|
3 мм
|
3мм
|
|
Адгезия к эмали
|
10 МПа
|
8 МПа
|
8 Мпа
|
15,5Мпа
|
|
Прочность
|
1400 psi
|
1100 psi
|
110 psi
|
|
|
Опаковость
|
5-10%
|
50-60%
|
50-60%
|
50-60%
|
|
Водорастворимость
(после 24 часов)
|
0%
|
0%
|
0%
|
0%
|
|
Тип наполнителя
|
|
Неорганический
|
|
|
Размер частиц
|
99% < 1мик
|
99% < 1мик
|
99% < 1мик
|
|
|
Содержание фторидов
|
-
|
-
|
1.3% (3.0% NaF)
|
1%
|
Эти материалы созданы на основе производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером 99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. Фиссурит Ф дополнительно содержит фторид натрия, который способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль продолжается более 190 дней. Установлено, что Фиссурит Ф отдает в течение этого периода 4-5 мг фтора на укрепление эмали дентина.
Еще один препарат фирмы VOCO (Германия, г. Куксхафен) с фтором светоотверждаемый герметик "Адмира Сил" содержит пространственно неорганически - органические кополимеры (ормокеры), обеспечивающие отличные механические свойства и идеальную биосовместимость (отсутствие токсичной смолы).
Спектр препаратов для профилактической стоматологии у фирмы "VOCO" необыкновенно широк. При необходимости проведения профилактического пломбирования (когда при исследовании фиссуры кончик зонда застревает в ней) предлагается конденсируемый высокоэстетический стеклоиономерный цемент - "VOCO Ионофил Моляр". Стеклоиономеры выпускаемые данной фирмой отличаются тремя прекрасными свойствами. Они просты в применении и менее чувствительны к технике исполнения, что позволяет пользоваться ими без протравливания и использования адгезива. Не содержащие пластмасс классические стеклоиономеры имеют коэффициент термического расширения, подобно дентину, кроме того, они обладают так называемым "батарейным" эффектом постоянного выделения значительного количества активных фторидов.
Технология применения фиссурных герметиков.
Основным показанием к проведению герметизации является наличие глубокой фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами зубной гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше щетинки зубной щетки, и поэтому там будет скапливаться зубной налет.
Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания зуба - являются дополнительными показаниями, позволяющие врачу выбрать тактику герметизации с целью предотвращения кариеса на этой поверхности, при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.
Относительными противопоказаниями к проведению герметизации являются отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, или отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается зубной налет.
Наличие кариозной полости на любой поверхности зуба является безусловными противопоказаниями герметизации.
Желательно герметизацию фиссур постоянных зубов проводить сразу после прорезывания. Однако не всегда имеется возможность наблюдать ребенка так часто, чтобы по мере прорезывания сразу проводить запечатывание ямок и фиссур. Поэтому обозначились практические, оптимальные сроки, связанные с периодом прорезывания зубов, когда целесообразно проводить герметизацию. Для первых постоянных моляров : 6-7 лет, премоляров : 9-10 лет, вторых постоянных моляров : 9-11 лет. Эти сроки достаточно условны, но позволяют практическому врачу проводить герметизацию фиссур, ориентируясь на возраст во время плановых осмотров.
Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники, фиссуры лучше различать по доступности для визуального осмотра и возможности нанесения герметика, без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по форме и глубине фиссуры. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, то есть доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения, и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.
Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих четырех основных этапов. (Рис.2)
I. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Она производится при помощи циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и помогающих удалить зубной налет (весьма интересной в этом плане представляется паста Клинт фирмы (VOCO Германия, г. Куксхафен). Однако не следует использовать гигиенические зубные пасты и порошки, так как входящие в них отдушки могут отрицательно влиять на герметик. Если прорезывания зубов прошло около года или более, в пространстве фиссуры скапливается большое количество плотного, фиксированного налета, который не удаляется циркулярной щеткой. Для этой цели подходит пескоструйный аппарат, а при его отсутствии - мелкодисперсный алмазный бор. Очищенные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц. Все это позволяет убедиться в отсутствии кариозного поражения.
 Рис. 2
II. Кислотная подготовка поверхности, то есть протравливание эмали специальным гелем (например немецкий гель ВОКОЦИД). Этот этап проводится для увеличения площади поверхности эмали за счет усиления ее пористости. Кислотное воздействие не должно продолжаться более 10 - 15 секунд. Затем обработанная поверхность промывается водой в течении 30 секунд и высушивается. Зуб изолируют от слюны ватными валиками. (Рис 3)
 Рис. 3
III. Нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя копию фиссуры. Удобная расфасовка материала в шприц с канюлей, ускоряет процесс внесения герметика сразу на зуб, без использования дополнительных инструментов.(Рис.4) Возможно образовавшиеся пузырьки удалить зондом и сделать 15-ти секундную паузу для затекания материала вглубь фиссуры. (Рис.5) Герметик полимеризуют галогеновой лампой в течение 20-40 секунд.(Рис.6)
 Рис. 4  Рис. 5  Рис. 6
IV . Корректировка окклюзионых контактов. После светового отверждения необходимо с использованием копировальной бумаги проверить окклюзионные суперконтакты.(Рис.7)
 Рис. 7
V. Заключительный этап - проведение аппликации
фторсодержащим лаком или гелем всех зубов, в том числе и подвергшихся процедуре герметизации.
Герметизация закрытой фиссуры отличается от выше описанной методики добавлением еще одного этапа - раскрытие фиссуры, состоящего из расширения входа в фиссуру при помощи алмазного фиссурного бора, до полной доступности для визуального осмотра и последующего проведения вышеперечисленных этапов.
Часто на практике, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируется начальные проявления кариозного процесса. В этом случае необходимо удалить поверхностный слой эмали на всем протяжении фиссуры, то есть произвести расшлифовку алмазным бором крупной и мелкой дисперсности, после тщательного промывания произвести выполнение пунктов II-V.
Указанный комплексный подход учтен ведущими мировыми производителями средств профилактики. Так компания VOCO (Германия, г. Куксхафен) выпускает фторидсодержащий ополаскиватель "Профлюорид М", гель для аппликаций "Профлюорид Желе", двухкомпонентный Самоотверждающийся многоцелевой фторидсодержащий лак "Бифлюорид 12", серию герметиков "Фиссурит" и уникальный высоконаполненный герметик на основе ормокера "Адмира Сил".
Важными факторами использования фиссурных герметиков являются временной и экономический фактор. Так, например реальные временные затраты на проведение герметизации одного зуба занимают в среднем 4-5 минут (результат данного исследования является замером "чистого" времени, не учитывая время на беседу с пациентом, подготовку материалов и инструментов). Что же касается экономической стороны вопроса, то по данным статистики затраты на обучение специалиста процедуре герметизации (например, среднего медицинского персонала, так как выполнение процесса входит в функциональные обязанности гигиениста стоматологического) и стоимость герметиков, сопутствующих материалов - в 6-7 раз ниже аналогичных затрат на обучение профессионального врача стоматолога и материалы, необходимые для пломбирования кариозных жевательных поверхностей зубов с негерметизированными фиссурами.
А также герметизация экономически выгодна и пациенту. Стоимость герметизации фиссур одного здорового зуба составляет около 25-50 % от стоимости лечения среднего кариеса.
Выводы:
Таким образом, совершенно справедливо, большинство исследователей считают, что профилактика фиссурного кариеса обычными аппликационными методами сложна и недостаточно эффективна, так как 75% кариозных поражений, выявленных после традиционных местных профилактических мероприятий, локализуется именно в естественных ямках и фисурах на жевательной поверхности зубов. Применение герметиков в комплексе с аппликационными методами для профилактики кариеса значительно эффективнее, по данным исследований герметизацией достигается 90-100% редукции кариеса. Немаловажным фактором использования герметиков, также является то, что даже в случае необходимости применения алмазных боров, весь процесс является абсолютно безболезненным методом профилактики кариеса (т.к. проводятся только манипуляции на эмали), и поэтому не оставляет у детей неблагоприятных ассоциаций, связанных с болевыми ощущениями, от визита к стоматологу.
Широкий спектр материалов для герметизации позволяет врачу проводить профилактические мероприятия с учетом медицинских, эстетических требований и экономических возможностей.
Литература:
1. Алимский А.В., Алиева Р.К. Стоматологическая помощь детям в регионах с различным содержанием фтора в питьевой воде // Стоматология для всех- 1999. - №1(6)-С.44-45.
2. Виноградова Т. Ф. " Стоматология детского возраста" М., 1987 г.
3. Жорова Т.Н. Процесс созревания эмали постоянных зубов после прорезывания и влияния на него различных факторов: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Омск,1989.-24с.
4. Кисельникова Л. П. "Фиссурный кариес (диагностика, клиника, прогнозирование, профилактика, лечение)", Екатеринбург 1996 г. Дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н).
5. Кисельникова Л. П., Леонтьев В.К. Влияние исходного уровня минерализации прорезывающихся моляров на поражаемость их кариесом // Стоматология. - 1996.-№2.- С.55-58
|
Тематический рубрикатор