ВЛИЯНИЕ ОТБЕЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ НА ПОДВЕРЖЕННОСТЬ КАРИЕСУ ЭМАЛИ ЗУБОВ ЧЕЛОВЕКА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В настоящем исследовании in vitro была проведена оценка вероятности возникновения кариеса при обработке эмали отбеливающими препаратами, содержащими перекись карбамида или перекись водорода в различных концентрациях. Для настоящего исследования были отобраны 24 здоровых резца. Коронка каджого зуба была разделена на две части в продольном направлении. Одна половина разделенного пополам резца была подвергнута обработке отбеливающими агентами, а другая использовалась в качестве контрольного образца. Все препараты были произвольно разделены на три группы обработки. Были использованы следующие отбеливающие вещества: 10 % перекись карбамида, 20 % перекись карбамида с фтористыми соединениями и 35 % перекись водорода. После первичной обработки образцы в течение 4 дней были деминерализованы in vitro, после чего подвергнуты анализу с использованием конфокального лазерного сканирующего микроскопа. Результаты показали, что отсутствовала значительная разница между подвергнутыми обработке и контрольными образцами зубов, обработанных 10 % - ной перекисью карбамида или 35 % - ной перекисью водорода. Однако, образцы, обработанные 20 % - ной перекисью карбамида с фтористым соединениями (0,11 % фторид и нитрат калия), были менее подвержены кариесу, чем контрольная группа при р ? 0,05. В заключение, можно сказать, что применение отбеливающих веществ не приводит к увеличению подверженности кариесу зубной эмали человека.

ВВЕДЕНИЕ

В эстетической стоматологии процедуры домашнего и кабинетного отбеливания были признаны успешными методами осветления зубов с измененной окраской. Когда отбеливается витальный зуб, устанавливается прямое взаимодействие между отбеливающим веществом и наружным слоем эмали (Эрнст, Marroquin & Willerschausen - Zonnchen, 1996). Клинические наблюдения показали отсутствие выраженных побочных эффектов при отбеливании зубов перекисью водорода или перекисью карбамида в умеренных концентрациях (Хайвуд, 1994; Голдстайн, 1995). Большая часть лабораторных исследований подтвердили выводы клинических наблюдений, согласно которым отбеливающие гели, содержащие перекись водорода или перекись карбамида, не оказывают значительного влияния на морфологию твердых тканей  (Эрнст и другие, 1996; Олту и Джурган, 2000; Гульц и другие, 1999; МкКракен и Хайвуд, 1996).

Тем не менее, во время клинических наблюдений нередко выявляют образование белого пятна, которое появляется во время процесса отбеливания и проходит в результате прекращения процедуры. Был поднят вопрос, являются ли указанные пятна предкариозными повреждениями. Поэтому было проведено настоящее исследование in vitro, целью которого было установить, приводит ли обработка эмали зубов человека отбеливающими веществами, содержащими перекись водорода или перекисью карбамида в различных концентрациях, к изменению подверженности эмали кариесу.

В настоящем исследовании были использованы три группы экстрагированных зубов. Две группы зубов на протяжении 8 часов были подвергнуты предварительной обработке 10 % или 20 % перекисью карбамида (Opalescence). В состав продукта, содержащего 20 % перекись карбамида, также входили 0,11 % фторид и нитрат калия (FP). 10 % - ное отбеливающее вещество признано Американской Ассоциацией Стоматологов (ADA) "безопасным" и  "эффективным" продуктом, предназначенным для применения в домашних условиях, 20 % - ное вещество также было рекомендовано для домашнего применения. Третья группа была подвергнута предварительной обработке 35 % перекисью водорода (Opalescence Xtra). Этот продукт был одобрен для профессионального применения в кабинете, он наносился по три раза путем 3 десятиминутных аппликаций, итого 9 аппликаций.

Для настоящего исследования были отобраны 24 здоровых резца человека. У каждого зуба был удален корень, а коронка разделена на 2 половины в продольном направлении. Одна половина зуба подвергалась процедуре отбеливания, а другая использовалась в качестве контрольного образца. Каждая половинка с помощью цианоакрилатного клея была прикреплена к цилиндру из оргстекла. Сторона среза образца была покрыта лаком для ногтей для предотвращения попадания бактерий в открытые тубулы при выполнении деминерализации. Все препараты были разделены на три группы.

Контрольные образцы были помещены в дистиллированную воду. Восемь половинок зубов Группы 1 подвергались обработке 10 % - ной перекисью карбамида (Opalescence 10 %, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, USA) в течение 8 часов на протяжении 14 последовательных дней путем вертикального закрепления образца держателем и нанесения отбеливающего вещества на лабиальную поверхность. Половинки Группы 2 идентичным образом были подвергнуты обработке 20 % - ной перекисью карбамида с FP (Opalescence 20 %, Ultradent Products, Inc.). Указанное отбеливающее вещество содержит 0,11 % фторид натрия и 3 % нитрат калия. В третьей группе на лабиальные поверхности была нанесена 35 % - ная перекись водорода. Затем приблизительно на расстоянии 2 см от поверхности образца была помещена полимеризационная лампа, образцы подвергались полимеризации в течение 30 секунд, гель оставлялся на поверхности зуба всего на 10 минут. Затем перекись водорода смывалась с поверхности каждого зуба. Эта процедура повторялась еще по два раза в течение каждого сеанса обработки. Всего на протяжении 14 - дневного периода обработки в Группе 3 было проведено три сеанса обработки, каждый из которых включал по три индивидуальные обработки, перерывы между которыми составляли как минимум по три дня. В течение отрезков времени, когда не проводилась обработка, зубы помещались в очень влажную среду при температуре 4? С.

После предварительной обработки, образцы в течение 4 дней подвергались деминерализации in vitro. Восемь образцов каждой подвергаемой обработке группы и их контрольные образцы были закреплены на акриловых пластинках и подвергнуты стерилизации газом. Затем образцы были помещены в микробную среду с целью вызвать кариесные повреждения.

Все группы в начале эксперимента были заражены культурой штамма ТН16 стрептококков рода Streptococcus Mutans. После прививки образцы были инкубированы в течение 2 часов  при температуре 37?С, чтобы дать бактериям возможность прикрепиться к поверхности зубов до начала обработки. Затем образцы подвергались воздействию соевого бульона с добавлением 5 % - ной сахарозы в течение 30 минут по 3 раза в день при температуре 37?С, а также воздействию вымывающего минералы раствора - в течение всего 22,5 часов в сутки. Образцы были подсоединены к двум бутылям, содержащим вымывающий минералы раствор. На первый и третий дни был проведен мониторинг дренажных жидкостей на рН, жизнеспособность бактерий и отсутствие загрязнений. Через 4 дня деминерализационной обработки образцы зубов были вынуты, и был проведен мониторинг развития первичного кариеса во всех образцах, включая обработанные и необработанные отбеливателями половинки.

Анализ с использованием конфокального лазерного сканирующего микроскопа (CLSM)

Эти анализы проводились вслепую, без какого- либо знания распределения или метода первичной обработки групп образцов. Анализ образцов был проведен в цифровом порядке, таким образом, рандомизируя группы обработки
Измерение повреждений проводилось как на обработанных отбеливающими препаратами, так и на необработанных половинках; проводилось измерение следующих параметров: площадь флуоресцирующего повреждения, флуоресценция (общая яркость) повреждений и глубина повреждений. Был произведен расчет разниц в параметрах повреждений между обработанными и необрабработанными половинками зубов.

Были определены средние данные (± SD) параметров конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (CLSM) для первично обработанных и необработанных повреждений в каждой группе и проанализированы значительные межгрупповые различия с использованием парного t - теста. Для каждого полученного методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии параметра была рассчитана разница между повреждениями на эмали обработанных отбеливающими веществами и необработанных  зубов каждого образца, и были определены средние значения разницы (± SD) для каждой из групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Парный  t - тест продемонстрировал, что значительная разница между образцами зубов, обработанными 10 % - ной перекисью карбамида и 35 % - ной перекисью водорода, и необработанными образцами отсутствовала (таблицы 1 и 2). Однако, образцы, обработанные 20 %-ной перекисью карбамида с FP, были менее подвержены кариесу, чем соответствующие им препараты из контрольной группы при р ? 0,05 (таблица 3). С помощью тестов ANOVA и Тукея установлено, что общая площадь повреждений в первой группе была значительно больше, чем в третьей при  р ? 0,05.

Перекись водорода имеет низкий молекулярный вес. Следовательно, она может легко пенетрировать в эмаль. Таким образом, внутренние окислительные влияния, вероятно, возникнут на поверхности эмали, где присутствует больше органических веществ, и где окислительные процессы могут привести к изменениям наружного слоя и поверхности эмали (Хегедус и другие, 1999).

Хайвуд, Хоук и Хейманн (1991) провели in vitro исследование влияния трех имеющихся в продаже 10 % - ных растворов перекиси карбамида и 1,5 % - ного раствора перекиси водорода на поверхность эмали и на цвет. Значительные различия в структуре поверхности эмали между обработанными и контрольными поверхностями эмалей не были определены ни в одной группе. Леонард и другие (1999) провели сравнение зубов верхней челюсти, которые подвергались отбеливанию каждую ночь напротяжении 6 месяцев, с зубами нижней челюсти, которые не подвергались отбеливанию. В своем отчете они сообщили, что "видимые изменения поверхностной структуры между зубами верхней и нижней челюстей во время осмотра под сканирующим электронным микроскопом (SEM) при увеличение в 200 или в 2000 раз отсутствовали". Ковингтон и другие (1990) также следили за воздействием геля, содержащего перекись карбамида, на структуру зубной эмали человека в исследовани с использованием сканирующего электронного микроскопа (SEM). Они сообщили о более частом появлении фокусов очень неглубоких эрозий, чем углублений. Анализ 10 нм наружного слоя  показывает значительные потери органических компонентов обработанными отбеливающими веществами поверхностями. Он сделал вывод, что имел место "... контролируемый процесс окисления, в котором была мобилизирована органическая фаза эмали, что не приводило к развитию чрезмерно недопустимого рельефа обработанной поверхности эмали".

Биттер (1998) сообщил, что воздействие отбеливающих агентов на протяжение 14 дней привело к изменениям поверхности эмали, оставляя незащищенным призматический слой эмали и, возможно, дентин. Это влияние оставалось заметным вплоть до 90 дня после обработки, однако в данном исследовании не сообщалось о наличии контрольных образцов для проведения сравнения. Кроме того, пациенты не соблюдали удовлетворительной гигиены, так как планировалось провести удаление подвергнутых отбеливанию зубов. Душнер и другие (2000) использовали конфокальную лазерную сканирующую микроскопию для изучения влияния отбеливания на эмаль и дентин. Согласно результатам этого исследования не было обнаружено значительных микроморфологических изменений в субповерхностной эмали. Потокник, Козек и Гасперсик (2000) исследовали влияние 10 % - ной перекиси карбамида на микротвердость, микроструктуру и минеральный состав эмали. Они обнаружили локальные изменения микроструктуры и химические изменения, которые не имели клинической значимости. Арохо и другие (2003) в исследовании in situ оценили отбеливание 10 % - ной перекисью карбамида путем противопоставления отбеливания в течение 2 часов и в течение 7 часов в день, в сравнении с контрольными образцами, и сообщили об отсутствии разницы в микротвердости между различными режимами. Уайт и другие (2000) исследовали влияние отбеливающих гелей на микроструктуру эмали путем использования конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Они не обнаружили значительных микроморфологических изменений в субповерхностной эмали, связанных с процессом отбеливания. В результате недавно проведенного исследования влияний на поверхность эмали зуба гелей на основе 35 % - ной перекиси водорода и 10 % - ной перекиси карбамида с применением сканирующего электронного микроскопа было сделано заключение о безопасности этих гелей для эмали.