Чаще всего преувеличенные ожидания появляются в том случае, если доктор не понимает сущности процессов, происходящих при использовании материалов или технологий. Недостаточное понимание приводит к необоснованным надеждам, и, если эти надежды не оправдываются, возникает разочарование, а иногда даже обида на продавца или фирму-производителя. Решение о покупке часто принимается на эмоциональном подъеме, после рекламы или презентации, использование же препарата полностью лежит в логическом, рациональном спектре нашего мышления. Значит, только глубокие и разносторонние знания помогут принять правильное решение о покупке и применении современных технологий, а также дадут возможность составить реальный прогноз на данный вид лечения.
Отбеливание зубов не является исключением. Данная процедура востребована пациентами, достаточно исследована, а стоматологический рынок предлагает немало эффективных и безопасных отбеливающих систем. Но, несмотря на разнообразие предложений, иногда зубы наших пациентов не отбеливаются, хотя, казалось бы, мы все делаем правильно, по-инструкции. Почему же такое происходит? Давайте попробуем в этом разобраться.
Самое главное, необходимо понимать, что отбеливание зубов - это контролируемая химическая реакция. Так к этой процедуре и нужно относиться. В реакцию вступают два или несколько исходных элементов, а дальше протекает реакция с образованием новых соединений. Но реакция может по разным причинам и не начаться. Если же она все-таки проходит, то нас интересует ее скорость и безопасность для окружающих живых тканей. Никому не интересны крайне длительные и опасные процедуры.
Отбеливание зубов применяется в стоматологии с начала прошлого века, и принципиальная схема реакции отбеливания не сильно изменилась с того времени. При нанесении на зубы специальных составов начинается химическая реакция. Она происходит между каким-либо окислителем (например, атомарным кислородом) и молекулами тканей зубов, которые содержат пигмент. Теоретически, если эту реакцию не прервать вовремя, мы можем получить в результате углекислый газ и воду. Чтобы этого не произошло, врач должен все держать под контролем и четко представлять, когда процедуру необходимо остановить. Пока реакция обратима, опасности она не представляет. Эффективность же отбеливания зависит, с одной стороны, от вида пигмента в зубных тканях, его количества и глубины залегания и, с другой стороны, от реактивности окислителя, его способности проникать достаточно глубоко в ткани и скорости протекания данной реакции. После процедуры зубы становятся визуально светлее, так как промежуточные продукты этой химической реакции светлее исходных.
В качестве отбеливающих агентов в современных системах отбеливания обычно используются перекись водорода или перекись карбамида (которая в полости рта превращается в перекись водорода и перекись мочевины). Данные продукты спонтанно распадаются с образованием атомарного кислорода, который и обладает окисляющим, а значит, отбеливающим эффектом. Он проникает по органической матрице между неорганическими кристаллами в толщу зуба, где и происходят все вышеперечисленные реакции, приводящие к осветлению эмали и дентина.
Врачи обычно используют в своей практике кабинетное и домашнее отбеливание. Хороший и быстрый результат дает нанесение высококонцентрированного геля на зубы непосредственно в кабинете (офисное отбеливание). После изоляции десны гелем покрывается вестибулярная поверхность зубов, а для ускорения реакции нанесенный гель активируется каким-нибудь источником света. Чем мощнее свет, тем быстрее протекает реакция отбеливания. Домашнее отбеливание предполагает изготовление индивидуальной назубной каппы (рис. 1) в специальном термовакуумном аппарате (рис. 2). Далее пациент самостоятельно проводит аппликации посредством этой каппы. Используется отбеливающий гель меньшей концентрации по сравнению с "кабинетным" гелем. Это делается по специальной схеме, предложенной врачом. (Подробные химические механизмы отбеливания достаточно подробно описаны в специальной литературе, в том числе и на русском языке; кто интересуется этой темой более глубоко, может ознакомиться с ней в данных публикациях.)
Независимо от того, какую процедуру вы используете у себя в кабинете, отбеливание зубов не всегда дает желаемый результат. И это может происходить по совершенно разным причинам. Задача врача подобрать систему отбеливания, обоснованно выбрать метод процедуры и без лишнего преувеличения составить для пациента прогноз. Врач должен знать, какие изменения цвета зубов можно отбелить, а за какие даже не стоит браться, давая ложную надежду пациенту.
Зубы могут иметь изменение в цвете по совершенно разным причинам. Если зубы интактные, а их цвет находится в пределах группы А или В по Vita-шкале, то, скорее всего, результат отбеливания будет хороший (рис. 3). Группа D подвергается отбеливанию гораздо хуже, приходится увеличивать концентрацию геля и время аппликации. Группа С отбеливается хуже всего, зубы никогда не будут яркими и выраженно светлыми. Пациент должен быть предупрежден о невозможности добиться хорошего результата в его ситуации. Кроме того, не будет явного эффекта у зубов с высокой степенью прозрачности. Так как все-равно будет доминировать темный фон полости рта и цвет зубов будет смещаться в серую сторону. Если зубы имеют нарушение структуры эмали (клиновидные дефекты, сколы, стертость режущего края...), то к естественному пигменту, определяющему цвет зуба, могут добавиться дополнительные окрашивания различными органическими красителями (чай, кофе, вино, фрукты, овощи, табак...). Легкая степень окрашивания легко поддается отбеливанию. Но, если это изменение цвета носит выраженный характер и присутствует во рту длительное время, результат может быть, скорее, неудовлетворительный. Не забудьте перед началом отбеливания запломбировать вскрытые участки дентина, так как при отбеливании общая проницаемость зубов увеличивается и возможно дополнительное окрашивание пищевыми красителями зубов через эти участки в период отбеливания. По этой же причине во время отбеливания не рекомендуется употреблять газированные напитки типа Соlа или иные, где содержится ортофосфорная кислота, а также свежевыжатые соки. Необходимо уменьшить употребление чая и кофе. Кстати, изменение цвета зубов от частого употребления зеленого чая поддается отбеливанию с огромным трудом. Зубы становятся светлее, но серо-зеленый оттенок не пропадает. Данными методами не отбеливаются так называемые резорцин-формалиновые зубы. Наоборот, на отбеленных зубах розовые участки проступают особенно четко. Не отбеливаются пятна от амальгамовых пломб, иногда их еще иногда называют "амальгамовые татуировки". Не могут быть полноценно отбелены ткани зубов, которые пропитались продуктами коррозии металла, например, от внутрикорневого металлического штифта, особенно при применении разных сплавов во рту. Такая же ситуация может наблюдаться при пломбировании каналов серебряными штифтами. Плохо отбеливаются зубы с флюорозом. Если структура эмали не имеет ярко выраженной пористости, то попытаться отбелить зубы все же можно. Коричневые пятна можно перевести в белые. На белом фоне они будут менее заметны, и эстетический эффект будет лучше.
Отдельная проблема - это потемнение депульпированных зубов. При внутреннем кровоизлиянии в пульпарную камеру при травме или некачественном эндодонтическом лечении зуб меняет свой цвет. Это связано с изменениями, которые происходят с гемоглобином, который пропитывает пористый дентин. Такое изменение цвета можно исправить, но лучше это делать комбинированно. Нанесение геля только на поверхность зуба не дает сильного эффекта, зато в сочетании с внутренним отбеливанием наблюдается отличный прогнозируемый эффект, особенно при недавнем окрашивании. Если зуб давно имеет такую окраску, то результат отбеливания может быть менее выражен (рис. 4).

 Подготовка под внутрикоронковое отбеливание позволяет механически убрать часть прокрашенного парапульпарного дентина, сформировать полость внутри зуба и поместить туда отбеливающий гель. В этом случае для ускорения процесса можно использовать разные способы его активации (свет, тепло). После отбеливания, чтобы зуб не выглядел тусклым, используйте светлые опаковые материалы для восстановления внутренней структуры зуба.
При обращении пациентов с тетрациклиновым окрашиванием необходимо быть крайне сдержанными в прогнозах отбеливания. Каждая клиническая ситуация отличается от предыдущей. Так как изменение цвета зубов при приеме тетрациклина связано с образованием комплексов между антибиотиком, кальцием зуба и, например, цинком, алюминием, железом, марганцем, нитратами и другими соединениями, то и цвет зубов может существенно отличаться. Некоторые комплексы могут приобрести еще более темную окраску под воздействием света, так как происходит реакция фотоокисления. Кроме того, важно, в какой период развития организма принимался данный антибиотик. Практика показывает, что отбелить такие зубы не всегда возможно. Наша задача разбить появившиеся комплексы, определяющие цвет зуба, с помощью окислителя. Иногда это удается. Достаточно благоприятный эффект отбеливания достигается, если зубы имеют равномерное окрашивание, без выраженных полос. Желтые, светло-коричневые оттенки могут отбеливаться наружным способом, серые пятна отбеливаются значительно хуже. В этом случае можно применить внутрикоронковое отбеливание с предварительным пломбированием каналов. При значительном окрашивании есть смысл рассмотреть ортопедические способы лечения. Все вышеперечисленные ситуации необходимо рассматривать индивидуально.
Таким образом: отбеливание - это химическая реакция между соединениями, обладающими пигментом, и сильным окислителем (например, кислородом). Если одно из соединений не может по каким-то причинам вступить в реакцию, то и осветление зубного субстрата не происходит. В зубах, которые не отбеливаются, - эта реакция либо вообще не происходит, либо идет крайне медленно. Именно поэтому очень важным этапом отбеливания является выбор пациента с благоприятным прогнозом.
Если же пациент выбран правильно, клиническая ситуация определена верно, но отбеливание не происходит, то, скорее всего, врач неверно подобрал систему отбеливания или нарушил методику процедуры. Перекись водорода и перекись карбамида имеют слабокислую реакцию, в кислой среде реакция их спонтанного распада с образованием атомарного кислорода замедленна и срок хранения значительно возрастает, но чувствительность после процедуры проявляется гораздо чаще. В щелочной же среде эта реакция идет быстрее и по пути образования еще более сильного окислителя (пергидроксила). Его образование ведет к повышению отбеливающих свойств геля. Поэтому витальные зубы лучше отбеливать препаратами с нейтральным рН, а при отбеливании депульпированных зубов можно работать с гелем со слабой щелочной реакцией.

При использовании домашних систем (рис. 5) отбеливания с индивидуальными каппами пациент заполняет их гелем на основе карбамида пероксида. Самая распространенная концентрация 10 - 11%. Десятипроцентный гель в полости рта распадается на 6,4% перекиси мочевины и 3,6% перекиси водорода. Дальнейший распад приводит к образованию атомарного кислорода и так далее по вышеупомянутой схеме. Каппы надеваются в течение 2 - 3 недель два раза в день на 1 - 2 часа. Зубы могут не отбеливаться при этой методике по разным причинам. Если не отбеливаются шейки зубов, то, скорее всего, каппа их не охватывает плотно, слюна, отличный буфер, инактивирует гель. Другая причина - это недохождение края каппы до шеек. Часто происходит при ажурном вырезании края каппы, повторяя рельеф шеек. Каппа должна иметь прямой заполированный край, который будет перекрывать шейки зубов минимум на миллиметр. Зубы не будут отбеливаться, если пациент не мотивирован и забывает надевать каппу по графику. Кроме того, нельзя забывать о самом геле: нарушение правил и сроков хранения, а также транспортировки приводит к значительному снижению эффективности процедуры. Увеличение температуры ускоряет распад карбамида, поэтому хранить гель лучше в холодильнике. Несмотря на небольшой процент концентрации перекиси карбамида домашнего отбела, он часто может давать повышенную чувствительность зубов после процедуры. Так как все домашние системы имеют слабокислую среду, это необходимо, чтобы увеличить срок хранения. Кстати, чувствительность может проявляться при этой методике из-за того, что мы не можем избирательно воздействовать на желаемые участки зуба. Отбеливающий гель покрывает всю клиническую коронку зуба, в том числе и оголенные шейки зубов, клиновидные дефекты или эрозии, если они существуют. Домашние системы при правильном применении дают неплохой результат, но добиться с их помощью осветления зубов со значительным изменением цвета достаточно проблематично.
Кабинетные системы отбеливания намного эффективнее. Они обычно имеют в своей основе перекись водорода в концентрации около 30 - 35%. Данный гель наносится на зубы, а десна закрывается или обычным ребер-дамом, или специальным полимерным светоотверждаемым материалом типа жидкого композита (рис. 6). Высокая концентрация отбеливающего геля позволяет реакции окисления пигментов протекать не только более интенсивно, но и гораздо быстрее. Наилучшие системы состоят из двух частей: перекись водорода в кислой среде и щелочной катализатор. Это позволяет значительно увеличить срок хранения, а также эффективность, так как гель смешивается непосредственно перед нанесением. Таким образом можно регулировать рН от нейтрального до слабощелочного. Подобные гели отбеливают намного эффективнее, если создать условия, чтобы химическая реакция была ускорена. Что ускоряет любую химическую реакцию? Это свет, тепло, давление и катализаторы. В полости рта, чтобы не навредить пациенту, мы используем свет, ограниченно тепло и катализаторы. В качестве источника света мы можем использовать разные аппараты от лазера до обычной лампы для полимеризации. Чем более мощный источник света, тем быстрее пойдет реакция, соответственно - и отбеливание будет более эффективно. Таким образом, ошибки, приводящие к неудачам при кабинетном отбеливании, можно разбить на две группы: неправильное применение гелей и неправильное применение аппаратов для ускорения реакции.
Отбеливающий гель - важнейшая составляющая часть успеха в данной процедуре. В своей клинике мы протестировали разные продукты и остановились на компании Sсhutz-Dental. Она поставляет отбеливающие гели под маркой Bleach'n Smile (рис. 7). В набор может входить жидкий светоотверждаемый материал для изоляции десны (рис. 8). Отбеливающий гель дает крайне редкую чувствительность зубов после процедуры, так как имеет нейтральную рН. В некоторых случаях с помощью щелочного катализатора рН можно регулировать. Очень эффективен и, главное, реакцию отбеливания можно ускорить любым источником света (от лазера до обычной полимеризационной лампы), правда схема и методика активации должны быть разными. Но в любом случае процедура занимает два сеанса по 10 - 15 минут. Товар имеет сертификат соответствия Министерства здравоохранения. На примере этого геля мы разберем ошибки, которые могут влиять на качество отбеливания. Гель смешивается со щелочным катализатором непосредственно перед нанесением на зубы. Это хорошая методика, так как гель свежий и его эффективность высокая. После замешивания гель хранится не более 24 часов, обязательно в холодильнике, чтобы замедлить реакцию распада. Поэтому не замешивайте геля больше чем вам понадобится сейчас. Есть системы уже готовые к применению, и их тоже хранят в холоде. Это легко сделать в кабинете, но не всегда возможно при транспортировке. Как только реакция пошла, ее очень трудно остановить, можно только замедлить. Поэтому гель при неправильном хранении будет малоэффективным. Не используйте просроченный и сомнительный гель.
Как правило, гель окрашен, это позволяет четко нанести его на выбранные участки зубов (рис. 9). Нанесение его толстым слоем на вестибулярную поверхность зуба необосновано. Чем толще слой, тем хуже будет ускорять реакцию окисления свет от активирующего прибора на границе зуб/гель. Его мощность, проходя через окрашенный гель, будет падать, как при прохождении через темный фильтр. Если гель не окрашен, свет проходит без препятствий, но гораздо труднее обеспечить равномерное и четкое нанесение препарата на поверхность. Поэтому для лучшего отбеливания наносите отбеливающий гель тонким равномерным слоем.
После распада перекиси водорода образуются окислительные радикалы, которые начинают влиять на пигмент, но если перед нанесением поверхность зубов не была вычищена от налета, то активность геля падает. Поэтому перед процедурой поверхность зубов механически очищается и высушивается. В противном случае процедура отбеливания не будет эффективна.
После нанесения геля начинается самопроизвольная реакция его распада. Для достижения выраженного результата нам необходимо ее ускорить. Для этого используются разные световые аппараты. Например, диодный лазер или плазменная лампа. Режим плазменной лампы должен быть очень коротким - несколько секунд на зуб, чтобы не перегреть пульпу зуба. Наиболее удобны для ускорения отбеливания специальные аппараты, которые дают мощный свет без повышения температуры. Это специальные диодные лампы холодного света, которые освещают мощным световым потоком все отбеливаемое пространство на протяжении всей процедуры отбеливания. Единственный их минус - это цена. Для ускорения процесса отбеливания можно использовать обычную лампу для полимеризации композитов. При правильном режиме просвечивания можно получить весьма неплохие результаты. В этом случае лучше использовать лампу с большим диаметром световода, чтобы при просвечивании световой поток накрывал несколько зубов. Работать по такой методике необходимо аккуратно, так как можно перегреть зуб. Чтобы этого не произошло необходимо выбрать один раз расстояние от световода до поверхности, чтобы она не нагревалась, и в дальнейшем его строго придерживаться. Но очень дальнее расположение световода от зубов тоже плохо, так как свет теряет свою мощность и не ускоряет реакцию. За время сеанса отбеливания каждый зуб просвечивается не менее 5 - 10 раз. Время одного просвечивания 10 - 15 секунд. Для активации геля не подходят диодные лампы для полимеризации композитов. Они не обладают значительной мощностью, а их высокий потенциал полимеризации композитов связан с излучением светового пучка в узком спектральном диапазоне. Именно в том диапазоне, где происходит максимальная активация катализаторов пломбировочных материалов. Но их свет не дает значительного ускорения реакции отбеливания.
При правильном использовании отбеливающих систем и грамотном подборе пациента вышеописанные процедуры отбеливания всегда дают результат. А понимание процессов, которые происходят в структуре зуба при процедуре, позволяет вам работать эффективно и безопасно. Отбеливание - это незаменимая процедура при комплексном эстетическом лечении, и давайте ее выполнять правильно.