Очень часто, рассматривая профессиональное отбеливание зубов, стоматологи решают для себя два важных вопроса: насколько это отбеливание является процедурой рентабельной, и какие нежелательные последствия могут возникнуть у пациентов после процедуры. Предлагая любое лечение, мы должны быть полностью уверены, что оно не опасно, для этого необходимо хорошо знать все показания и противопоказания к данной процедуре, а также важно владеть современными методиками и уметь их применять осознанно и избирательно. Несмотря на то, что отбеливание зубов сегодня стало во многих клиниках обычной процедурой, большинство врачей не используют его широко. Что же удерживает их от введения отбеливания в повседневную практику на постоянной основе? Скорее всего, привычные стереотипы.
Попробуем взглянуть на эту проблему по-новому.
Отбеливание — это крайне простая и востребованная процедура. Конечно, есть некоторая разница между различными методиками, предложенными разными компаниями, но принцип процедуры всегда одинаков.
Его можно описать, как вполне безопасную химическую реакцию между атомарным кислородом, выделяющимся из отбеливающего геля и темным пигментом тканей зубов. Соединяясь с кислородом, пигмент обесцвечивается, а цвет зубов меняется на более светлый. Эта реакция безопасна, лишь пока она сопровождается обратимыми явлениями. Независимо проводится ли кабинетное или домашнее отбеливание, процесс всегда должен контролироваться врачом. Это необходимо, чтобы прервать процедуру на безопасной стадии. Если этого не сделать, могут произойти нежелательные нарушения структуры эмали и дентина, и отбеливание даст осложнения. Только под контролем врача эту процедуру можно считать безопасной. Именно стоматолог выбирает, чем и как отбеливать зубы пациенту, но для этого ему необходимо хорошо ориентироваться в многообразии отбеливающих систем и владеть различными методами отбеливания. Независимо от фирмы-производителя, современные отбеливающие системы можно разделить на домашние и кабинетные. Обе методики имеют свои показания к применению и некоторые нюансы в использовании.
Домашнее отбеливание требует изготовления индивидуальной каппы, которая заполняется отбеливающим гелем. Пациент самостоятельно одевает ее по специальной схеме, назначенной врачом. Каппа делается в лаборатории в вакуум-формовочной установке. Это добавляет лишний шаг в процедуру отбеливания, так как в работу включается лаборатория. Хотя, при наличии формовочной установки, врач вполне может справиться и сам. Врачу необходимо снять слепок, а затем, техник сделает гипсовую модель и по ней уже проштампует каппу для отбеливания. В изготовлении каппы имеются некоторые особенности, на которые следует обратить особое внимание.
Важным моментом является плотное прилегание каппы в области шеек. Для этого можно отгравировать шейки зубов, выравнивая их от небольших гипсовых наплывов и пузырей. После штамповки разогретая пластина плотно охватит это пространство. Наш опыт показывает, что подрезая края каппы по шейкам (рис. 1) можно ухудшить результат отбеливания, так как остаются участки не покрытые каппой (рис. 2).

Кроме того, острые края трудно обработать и отполировать. При отбеливании в такой каппе гель быстро вымывается и инактивируется слюной. В своей практике мы обычно применяем каппы подрезанные по прямой линии, где края перекрывают шейки на 0,5–1 мм (рис. 3 и 4).

Некоторые компании рекомендуют наносить на вестибулярную поверхность зубов на модели специальный полимерный материал (рис. 5) перед штамповкой каппы. Это делается, чтобы создать депо для геля. Наш опыт показывает, что это не всегда обязательно. При использовании каппы, сделанной без этого слоя, мы не заметили значительной разницы в результате процедуры. Еще одной особенностью домашнего отбеливания является то, что гель наносится на всю поверхность зуба. При оголенных шейках или клиновидных дефектах это не очень хорошо, так как гель распределяется под каппой не контролируемо, а если еще учесть, что отбел для домашнего использования имеет слабокислую среду (для увеличения срока хранения), то чувствительность после отбеливания, может появиться с достаточной долей вероятности. Часто, домашние системы отбеливания назначаются, как щадящие, так как гель имеет меньшую концентрацию, чем в офисных отбеливающих системах. Но заявлять, что они действительно щадящие, было бы не совсем правильно, так как время ношения каппы при домашнем отбеливании достаточно продолжительное, обычно отбеливание занимает 2–3 недели. Схема здесь следующая: первая неделя это один час утром и один час вечером, во вторую неделю это уже ношение каппы по два часа.

На третью — каппа надевается на ночь. Ночное ношение не увеличивает эффективность процедуры, а просто экономит полезное дневное время. Эффективность отбеливания при ночном ношении такая же, как и при дневном, так как уже через 2 часа гель в каппе инактивируется слюной. Такая трехнедельная методика отбеливания, требует от пациента высокой самодисциплины. Поэтому мы рекомендуем домашние системы не так часто. Только тем пациентам, которые обладают высокой степенью мотивации и по каким-либо причинам не могут позволить себе кабинетное отбеливание. Таких пациентов, как показывает практика, весьма немного. Домашнее отбеливание, это достаточно простая процедура, но врачей может остановить необходимость изготовления каппы и долгий срок ожидания результата. Именно поэтому, на наш взгляд, лучше использовать кабинетные методики, как более быстрые и эффективные.
Кабинетное отбеливание действительно проходит гораздо быстрее. В среднем на отбеливание зубов ограниченных зоной улыбки, с предварительной подготовкой, затрачивается 20–30 минут. Обычно для достижения результата достаточно 2–3 сеансов. Процедура проходит полностью под контролем врача. Можно прервать процедуру на любом ее этапе, если в этом есть необходимость. Простота кабинетного отбеливания позволяет проводить эту процедуру не только врачу, но и гигиенисту, Нет ни какой сложности в нанесении геля на зубы, и активации его светом. После этого происходит активное выделение кислорода, который и отбеливает зубы пациента. Общие принципы работы во всех кабинетных системах похожи, но все же к ним есть определенные требования, которые должны учитываться при выборе этих систем.
Важно, чтобы отбеливающий гель был окрашен, это необходимо для того, чтобы всегда контролировать место его нанесения (рис. 6). Также важным моментом, является его плотная консистенция. Жидкие гели начинают течь в полости рта, особенно если пациент находится в сидячем положении. Сам гель должен иметь нейтральную среду, тогда чувствительность зубов после процедуры будет проявляться крайне редко. Всем этим требованиям соответствует отбеливающая система — Bleach'n'Smile (Schutz — Dental Group ) (рис. 7). В нашей клинике мы достаточно давно и успешно используем эту систему для кабинетного отбеливания. Простая методика, эффективность и высокая рентабельность — все это делает данный продукт незаменимым помощником стоматологу. Кроме того, эта система универсальная и позволяет также отбеливать депульпированные зубы, изменившие свой цвет.

Работать с кабинетными сиcтемами не сложно, но все же, помимо инструкции необходимо учитывать индивидуальную клиническую ситуацию. Часто инструкции производителя являются усредненными, а каждый пациент требует индивидуального подхода.
Перед началом процедуры отбеливания необходимо провести диагностику на чувствительность зубов. Это делается механическим способом (простым поскабливанием зонда в пришеечной части зуба), а также нужен холодовой тест. Он может быть проведен с помощью водно- воздушного пистолета. При выявлении чувствительности, можно воспользоваться специальными десенситайзерами. Их достаточно много на стоматологическом рынке. Десенситайзеры можно разделить на два вида. Первые запечатывают микротрещины в эмали и дентинные канальцы с помощью полимерных смол. Они работают как адгезивы. Вторые провоцируют химическую реакцию с выпадением нерастворимых солей, которые запечатывают дентинные канальцы изнутри. Снижение чувствительности данным методом имеет более долгосрочный результат.
В своей практике мы используем десенситайзер второго типа — Ambаrino Sensetive компании Creamed (рис. 8). Он показал себя высоко эффективным и экономичным. (Объем бутылочки составляет 10 мл.) Мы рекомендуем проводить им аппликации при наличии гиперчувствительности зубов у пациента как до, так и после отбеливания. Данный препарат также находит применение и в других областях стоматологии.
Перед началом отбеливания необходимо тщательно проверить прилегание реставраций на зубе, если таковые имеются. При нарушении краевого прилегания, рекомендуется либо изолировать этот участок на время процедуры, либо сделать замену всей пломбы...
Начиная процедуру отбеливания, необходимо механически снять пелликулу на зубах с помощью абразивной пасты, если этого не сделать отбеливание будет менее эффективным. Затем ставится специальный щекодержатель. Лучше воспользоваться традиционным с дугой под подбородком (рис. 9). Щекодержатель с внутриротовой дугой, которая несет на себе функцию держателя языка, не позволяет прикрыть рот, поэтому губы могут касаться зубов, на которых размещается отбеливающий гель. Это может травмировать слизистую. Кроме того, такой щекодержатель затрудняет эвакуацию слюны во время процедуры. При использовании традиционного щекодержателя с дугой под подбородком, чтобы пациент не смыкал зубы можно дать ему накусить на ватные валики в боковом отделе. Перед установкой держателя, для комфорта, смажьте губы пациента вазелином.

Перед нанесением отбеливающего геля необходимо одеть на пациента защитные очки и изолировать десну. Для этого можно использовать традиционный Рабэр Дам, но как показала наша практика резиновая мембрана иногда перекрывает значительную пришеечную область зуба, которая не отбеливается. Получается темная полоса, а из под РабэрДама может происходить просачивание слюны и десневой жидкости, что значительно снижает эффект отбеливания. Гораздо удобнее изолировать десну специальным светоотверждающим полимером. Обычно он входит в набор отбеливающей системы. Изоляция десны не требует его большого количества, но он должен обязательно слегка перекрывать шейки зубов (рис. 10). Перед нанесением этого барьерного геля, для плотного прилегания необходимо хорошо просушить десневую бороздку и амбразуры. После нанесения, он полимеризуется светом. Кстати, его можно использовать и как достаточно прочную временную пломбу.
Когда все подготовлено, можно начинать нанесение самого отбеливающего геля. Обычно он двухкомпонентный и требует смешивания пред нанесением. По нашему опыту его лучше наносить достаточно тонким, но равномерным слоем, по направлению от режущего края зуба к шейке. Тонкий слой лучше просвечивается, экономит продукт и дает более эффективный результат. После нанесения гель выделяет кислород, который и отбеливает зубы проникая в его ткани. Любой источник света ускорит процесс отбеливания. Для системы Bleach'n'Smile мы используем обычную лампу для полимеризации композитов, но по определенной методике. Если у вас есть специальный диодный прибор холодного света для отбеливания, эффект будет достигаться быстрее.
Отбеливание никогда не проводится под анестезией. При появлении чувствительности процедуру необходимо прервать для анализа клинической ситуации. Если отбеливающий гель случайно попал на десну, пациент почувствует жжение, а в этой области можно будет увидеть небольшое пузырение. В этой ситуации достаточно локально смыть гель ватным шариком, смоченным в воде. Небольшое побеление слизистой пройдет полностью в течении 20–30 минут.
Когда процедура закончена, гель можно начать снимать ватным тампоном или салфеткой по направлению к режущему краю, а после этого промыть водой, используя пылесос. Эффект кабинетного отбеливания виден сразу, но вы можете начинать отбеливание только с одной челюсти. В этом случае пациент сможет легко увидеть разницу цвета до и после процедуры.
К кабинетному отбеливания можно отнести также и осветление депульпированных зубов. Перед началом процедуры необходимо проверить герметичность пломбировки канала, а затем изолировать его устье Изоляция должна быть выше проекции шейки зуба. Определить нужную глубину можно надев: на зонд эндодонтический стопор. Отбеливающий гель наносится как снаружи, так и внутрь зуба. Затем он активируется светом или теплом. После процедуры необходимо наполнить полость зуба ГидроОкисью Кальция и поставить временную пломбу. Она должна быть герметичной и хорошо закрывать полость зуба. Иначе может начаться подтекание пищевых красителей и вторичное интенсивное прокрашивание. В качестве временного материала лучше использовать специальные светоотверждаемые полимеры. Использовать Дентин — пасту на основе эвгенола нельзя из-за наличия красителей и низкой прочности. Пломбирование полости после отбеливания можно проводить только через 2 недели. За это время атомарный кислород покинет ткани зуба, и не будет влиять на реакцию полимеризации композита. При восстановлении, такой зуб лучше укрепить стекловолоконным штифтом.
 Динамика обращаемости пациентов за отбеливанием растет с каждым годом. Поэтому данная процедура может применяться на каждодневном приеме как самостоятельное лечение, но чаще оно идет как часть комплексной эстетической реабилитации. Простота и сравнительная безопасность процедуры при правильном соблюдении технологии не вызывает сомнения. Мы предлагаем отойти от стереотипов, которые еще сильны в стоматологических кругах и взглянуть на эту процедуру по-новому.