Применение нового дистрактора при вертикальной дистракции челюсти

За последние 25 лет дентальная имплантология претерпела коренные изменения, прежде всего в области имплантологически-протетических концепций лечения. Вначале имплантаты устанавливались в челюсть в зависимости от имеющейся кости. Это приводило к тому, что при протезировании мы часто должны были идти на функциональные и эстетические компромиссы.

Сегодня мы стараемся на преимплантологической стадии сформировать кость, используя различные аугментационные методики таким образом, чтобы она отвечала протетическим, функциональным и эстетическим требованиям.
Клинические методы аугментации:
- Трансплантация аутологичной кости 
- Имплантация костнопластических материалов
- Использование мембран, то есть методика направленной костной регенерации 
- Дистракционный остеогенез
Целью этих преимплантологических мер является создание структурно и биофункционально адекватного ложа кости и мягкой ткани для приема имплантатов. Среди вышеназванных аугментационных техник в последнее время все большее значение приобретает остеодистракция альвеолярного отростка. Это связанно особенно с тем, что при остеодистракции аугментируется не только твердая ткань, но также и окружающие мягкие ткани. Этому преимуществу противостоит хирургическая техника, которая требует больших усилий и может привести к разного рода осложнениям. Таким образом, задание состоит в том, чтобы уменьшить количество возможных осложнений, благодаря форме дистрактора и упрощению его установки, чтобы этот метод смог найти широкое применение.

Операция заканчивается наложением сквозного шва, захватывающего глубокий слой периоста. Восемь дней спустя мы начинаем дистракцию от 4 до 6 раз в день. Ежедневное количество дистракций показано на рис. 3.
Как можно увидеть из графика, ежедневный прирост высоты в начале составляет меньше, чем в конце дистракции. Фаза дистракции длится, как правило, от 10 до 14 дней. После завершения дистракции фиксирующий винт (рис. 1б) на транспортной плате освобождается при помощи маленького колотого надреза, чтобы можно было погрузить и снова зафиксировать шпиндель дистрактора. Тем самым мы достигаем того, что во время фазы ретенции шпиндель дистрактора находится под слизистой оболочкой. Спустя 6 - 8 недель после завершения дистракции фиксирующий винт транспортной платы (рис. 1б) высвобождается, так чтобы жевательные движения оказывали минимальную нагрузку на костную мозоль на нижней челюсти, оказывая активирование образования кости. Как правило, 10 недель после окончания дистракции извлекаются транспортная плата и дистракционный шпиндель. Базовая плата еще остается. Имплантация осуществляется либо сразу же, либо через 14 дней спустя. При этом следует стараться вкручивать имплантат сквозь вновь образованную костную мозоль до базового сегмента. Временной промежуток между операцией и имплантацией показан на рис. 4.

Обсуждение
Метод вертикальной дистракции атрофированных участков челюстного гребня в последние годы утвердился в преимплантологической хирургии в качестве новинки. Преимущество этой техники состоит в локальном увеличении кости и улучшении преимплантационной ситуации мягких тканей. Эта техника помогает избежать трансплантации кости. Этому чрезвычайно ценному преимуществу данного метода противопоставляются сложность установки предыдущих дистракторных систем. Модульные системы, новейшей разработкой которых является Q-MultiTractor, решают целый ряд проблем, возникающих при дистракции. Многие публикации в качестве главной проблемы указывают недостаточную стабильность вектора дистракции. В результате лингвальной или палатальной тяги периоста возникает опасность того, что дистрагируемый сегмент может сместиться в этом направлении. Эту проблему пытались решить самыми различными способами. Новый "PIN-дистрактор" имеет отношение к этой проблеме с причинной точки зрения. Стержень находится в перпендикулярном положении к плоскости дистракции и держится костью в щёчно-лингвальном направлении, что позволяет достичь значительную стабильность вектора дистракции. Чтобы обеспечить достаточную ретенцию базовой платы, ранее необходимо было высвобождать большие участки челюсти и фиксировать плату несколькими винтами. При использовании "PIN-дистрактора" высвобождается относительно ограниченная область. Медиально-дистальная фиксация дистракционного шпинделя обеспечивается всего лишь двумя винтами (рис. 1а). Таким образом, вмешательство характеризуется минимально инвазивным. Часто трудностью при операции установки дистрактора оказывалась необходимость пробной фиксации дистрактора для проведения разметки разрезов. При Q-MultiTractor дистракционный шпиндель можно извлекать. Таким образом, отпадает необходимость длительной процедуры пробы и повторной фиксации, потому что не приходится откручивать транспортную и базовую платы. После проведения горизонтального разреза кости шпиндель снова фиксируется и осуществляется вертикальный разрез. Таким образом, во время всей операционной фазы транспортный сегмент надежно закреплен и предотвращается его преждевременная дислокация. Дистракционный шпиндель, который во время ретенции неоднократно вызывает раздражение щеки или слизистой губы, в случае с Q-MultiTractor может быть погружен в ткань. Как уже упоминалось ранее, наши шаги дистракции исходят из механостатической гипотезы Форста и др. В соответствии с ней, образование кости происходит в том случае, когда растяжение костной щели при дистракции находится в пределах от 2000 до 5000 микрострейн. Стрейн обозначает соотношение между приростом длины и начальной длиной костной щели при дистракции и является, таким образом, безразмерным. Поскольку в начале дистракции костная щель составляет приблизительно 1 мм, целесообразен незначительный отрезок дистракции. При увеличении щели в результате дистракции ежедневная дистракция может составлять большие отрезки. Данный метод основан на том представлении, что соотношение между ежедневно образуемым отрезком дистракции и целым отрезком дистракции остается всегда постоянным. Мы осознаем, что такой способ дистракции несколько отличается от обычного, когда ежедневные приросты длины дистракции в течение всего периода дистракции остаются одинаковыми. Наши предыдущие результаты, тем не менее, подтверждают правильность нашего способа. Проблема реосификации костной мозоли как раз сейчас начинает подниматься в публикациях. Q-MultiTractor, возможно, сможет внести свой вклад в ответ на этот вопрос. При ослаблении фиксирующего винта транспортной платы во время открывания и закрывания рта на кость воздействует минимальная сила. Как известно из работ Йооса и др., нижняя челюсть растягивается приблизительно на 1000 микрострейн при открывании и закрывании. Если эти результаты перенести на дистрактор, то этот процесс ведет к активированию костной регенерации. Еще одним преимуществом следует назвать то, что при незначительном вмешательстве снимается как транспортная плата, так и дистракционный шпиндель, без вскрытия костной мозоли, что важно для питания и созревания кости. Базовую плату можно позже будет снять, а стержневой дистрактор может оставаться на месте.
Подводя итоги, можно установить, что Q-MultiTractor является значительным вкладом в вертикальную дистракцию альвеолярного отростка и будет способствовать более широкому распространению данного метода аугментации.