Двигаясь с осторожностью по пути прогресса

Прогресс в нашей профессии зиждется на «трех китах»: концепции, индивидуальное мастерство и техническая основа (материалы, инструменты и оборудование). Верные концепции способствуют достижению лечебных задач. Талантливые врачи способны выделиться среди коллег своим великолепным мануальным мастерством и, следуя верным концепциям, обеспечивать завершенное клиническое совершенство, часто недоступное другим. Техническая основа помогает найти индивидуальный путь, ведущий к оптимальному результату или неудаче. Нередко техническая основа ошибочно подменяет концепцию, подразумевая, что оптимальное лечение достижимо только одним путем. В разнообразном мире имеется множество инструментов и материалов, выбор которых может быть труден, если основывать благоприятный результат лечения только на них. То же самое относится и к решению лечебных проблем только на основе личного мастерства. Напротив, осознанная концепция является фундаментом, на котором покоится мастерство и вспомогательные материалы и инструменты. Наша цель - конечный результат, а не применяемый инструмент.

Мне довелось недавно побывать в России… Я не имею в виду Москву или Петербург — в настоящей России — Сибирь, Дальний Восток, Приморье. От Южно-Сахалинска через Владивосток, Благовещенск, Красноярск и до Екатеринбурга я встречался с замечательными людьми, с энтузиастами и лидерами профессии, мнение которых важно для их коллег, с врачами, которые как мы все, мучительно ищут ответы на многие вопросы в нашей специальности. Это было незабываемое путешествие, и люди, с которыми я встречался, оставили неизгладимый след в моем сердце. Окидывая свой длинный путь в стоматологии, мне было интересно отметить, что вопросы, которые волнуют каждое поколение врачей и ответы, которые мы пытаемся получить в течение всей нашей профессиональной жизни, во многом одинаковы. Новые достижения позволяют поднять на следующий уровень качество нашей помощи и осознать свое положение и роль в этом процессе. Однако не все могут выделить главное в решении лечебной помощи, как средства достижения конечной цели. Для этого требуется ретроспективная оценка своего опыта и знание исторического развития известных тенденций. Что сегодня привело к качественному скачку в эндодонтии, адгезивном восстановлении зубов или в имплантологии? Мы получили концептуальный ответ на вопросы «что и почему». Что способствует успешному лечению и почему? Осмысление и применение верной концепции ведет к успеху. Как сказал однажды доктор Ben Johnson, несомненный лидер в нашей профессии: «Врач, работающий руками — ремесленник; врач, работающий руками и головой — лекарь, врач, работающий руками, головой и сердцем — художник». Ни слова о том, каким бором или сверлом надо работать, или какого разряда ремесленником надо быть, потому что ничто не заменит мыслящей головы, вдумчиво применяющей выигрышную концепцию.
Что мешает нам всем разобраться и воспользоваться верной концепцией? Шум. Шум рекламных объявлений, заверений и заявлений, подменяющих концепцию предложением инструмента или материала. За этим громким и постоянным шумом со страниц журналов, с симпозиумов, организованных «глубоким карманом» — большими, компаниями, со специальными предложениями и прочими атрибутами «шума» трудно бывает увидеть реальность, которая подменяется нужным, для определенной группы людей, их представлением о реальности. Невероятно, но 80% заявлений, исходящих от производителей или врачей, с ними связанными и материально зависимыми от них, вводят практических дантистов в заблуждение. Правда, и среди правдивой информации, подчас трудно определиться — так разнообразен сегодня рынок.
Яркий пример — развитие эндодонтии. Общепризнанная сегодня концепция была изложена доктором Herbert Schilder в 1974 году, который заявил, что «Успех эндодонтического лечения зависит от того, насколько тщательно очищена и дезинфицирована внутриканальная система, а принципы биологической подготовки каналов заключаются в том, что отсутствие некротизированных тканей внутри системы корневых каналов, подавляет развитие всех периапикальных поражений одонтогенного происхождения (гранулемы, кисты, абсцессы)». Заметьте, что ни слова не говорится о введении в каналы каких-нибудь препаратов, на мудреные названия которых ссылаются врачи в своих вопросах на лекциях, ни слова о применении специфического бора, физиотерапии и тому подобное. Просто и элегантно. Верная концепция, значение которой пытаются подменить, предлагая материалы и инструменты. Многие из них не работают, другие вредны для здоровья, третьи помогают решить технические задачи, но не определяют результаты лечения и, наконец, четвертые помогают решить технические задачи и определяют благоприятный конечный результат. Идем ли мы по пути прогресса в эндодонтии? С точки зрения верной концепции — без сомнения, с точки зрения «шума», мешающего сосредоточиться на ней, а не на том, как «просверлить» канал — далеко не всегда.
Профессия наша чрезмерно технически ориентированна, т.е. большинство врачей, сами того не желая, подсознательно относят профессию к ремеслу, а себя к тем самым механикам разных квалификаций/разрядов. Как в любой профессии, у нас есть люди, стремящиеся усовершенствовать процесс. Этим энтузиастам надо поклониться низко-низко. Однако для тех из них, чьи технические идеи идут дальше «рацухи», находя поддержку у производителя с глубоким карманом, они претворяются в жизнь с грандиозным размахом. С большим шумом, рекламой, «халявными» симпозиумами у моря, направленных на промошен товара, продажи которого обеспечивают громадную прибыль как «карману», так и изобретателю.
Тот же патриарх современной эндодонтии — доктор Herbert Schilder — дал представление об окончательной форме подготовленного канала: «Препаровка корневого канала должна создавать непрерывное воронкообразное расширение от верхушки к устью». Это создает условия для ирригации канала для его обеззараживания и последующей обтурацией. Расширение по направлению к устью имело в те времена особое значение, так как наиболее распространенной техникой обтурации была латеральная конденсация. Но его мысли были впереди своего времени и, как оказалось, концепция воронкообразного расширения канала к устью, верна и для сегодняшних представлений о биологической очистке канала.
Механическая и начальная биологическая подготовка канала связана с очисткой стенок канала корня от остатков ткани. На этом этапе ему придается и воронкообразная форма. Это осуществляется внутриканальными инструментами, в частности, файлами и другими инструментами, способствующих лучшей геометрии канала на этом этапе. Компьютерный дизайн и развитие производства при помощи станков с программным управлением (CAD/CAM) привело к развитию концепции обработки канала никелево-титановыми файлами различной конфигурации. Особенно сильно пришлась по душе дантистам возможность создать воронкообразную конфигурацию NiTi файлом соответствующего сечения, укрепленного в угловом наконечнике. Это сегодня доминирующее механическое направление, вызвавшее к жизни множество сходных систем от различных производителей. На этом можно бы было и не останавливаться и принять это, как факт реальности, если бы не «шум» подменяющий зависимость успеха при лечении корневых каналов от используемого специфического инструмент, а не осознанием концепции. Для многих врачей, не знакомых с историей развития эндодонтии, представление о воронкообразном расширении связано с разнообразными NiTi файлами, но это не так. Они механически способствуют созданию расширения в соответствии с известной концепцией.
Файл, закрепленный в наконечнике, не является чем-то новым. Есть несколько систем, авторы которых, по-видимому, не смогли дотянуться до уха «глубокого кармана» или докричаться до него. Они все и сегодня присутствуют на рынке, но подзабыты. Это «Гироматик», наконечник, осуществляющий осциллирующие движения файла, это наконечники с возвратно-поступательным движением файла, это наконечники, создающие комбинированные движения файла и прочие. Каждый из них был «прогрессивным» в свое время и мало кто о них знает сегодня. Не там ли будут и новые системы? Выигрываем мы в клиническом результате, используя эти системы? Полностью ли соответствуют эти инструменты концепции успеха? Насколько они безопасны? Экономичны ли они? Короче, стоит ли овчинка выделки? В сущности, «выскрести» стенки канала и придать ему коронковое расширение не такая уж сложная задача, и она не занимает много времени. Большинство основных каналов анатомически достаточно прямолинейны. Встречаются иногда и искривленные каналы, они-то и вызвали к жизни в конце 80х годов никелево-титановые файлы, сначала ручные, а затем и машинные (ротационные). Интересно, что первоначально они превозносились за их гибкость, режущие качества и прочность. Со временем оказалось, что они не прочнее, а как раз наоборот, стальных файлов; что их гибкость в маленьких размерах препятствует резке дентина, потому что к ним нельзя приложить силу, что стальные файлы, наиболее гибкие в небольших диаметрах, сохраняют режущие свойства; что никель-титановые файлы не универсальны и не могут заменить традиционные стальные файлы. Но, как говорится: «Процесс пошел».
Я уверен, что вы согласитесь со мн
ой, что каким бы инструментов вы не работали в канале, «сердце уходит в желудок», если произошел отлом файла в канале. Я не знаю ничего хуже. К счастью со стальными файлами это бывает не часто. Отлом инструмента в канале — серьезное событие, которое является нарушением стандарта лечения, предопределяет неудачу, подразумевает информирование пациента, препятствует продолжению намеченного плана лечения и связанного с восстановлением зубов и зубных рядов коронками и мостами. Это событие — один из неприятных легальных аспектов нашей деятельности, когда врач — заведомо проигравшая сторона. К сожалению, этот аспект работы с никелево-титановыми файлами, особенно с машинными, не выдерживает никакой критики.
Отлом NiTi файла в канале — известный факт. Это инструмент, который ломается чаще всего. Из литературы известно, что в NiTi файле появляются микротрещины, сразу же, как только вы впервые использовали его в канале, вне зависимости от того насколько нежно вы с ним обращаетесь. Это вопрос времени, когда инструмент сломается полностью внезапно без предупреждения, даже если он выглядит абсолютно нормально. Никакие новые наконечники, регулирующие момент силы так же не гарантируют, что вы не оставите порцию файла в канале. Производители рекомендуют использовать его не больше 1-3 раз, но это не гарантирует, что перелом не произойдет при его первом же использовании.
Литература полна статей, обсуждающих этот феномен. Этому вопросу посвящено больше внимание, чем многим другим аспектам клинической эндодонтии. Масса статей посвящена хорошо знакомым нам вопросам: «Кто виноват и что делать?». А, может быть, виновата агрессивная реклама, подмена понятий цели и достижения результата особенностями инструментального оснащения? Или врачи, которых поднял, как цунами, момент, определяющий сегодняшнее состояние рынка? Что еще ужаснее, это то, что врачей уверяют, что перелом файла в канале вполне допустимо. Появляются статьи, в которых минимизируют проблему, предполагая, что ничего в этом нет страшного, что заживление часто произойдет все равно, что «достаточно простой(!) апекоэктомии (это первый-то и второй нижние моляры?)», чтобы исправить ситуацию, намеренно недоговаривая, что если неудача в лечении корневого канала связана с невозможностью очистки и герметизации канала из-за сломанного файла, врач несет ответственность за недопустимый, субстандартный результат лечения. Это было не допустимо 30 лет тому назад и недопустимо сегодня. Уверяя врача, что это нормально, что особо не стоит волноваться, значит передергивать, подменять представление о реальности, водить врача в заблуждение. Во имя чего? Нового сверла с повышенной степенью риска? По словам доктора Barry Musikant: «С исторической точки зрения, любая попытка умерить негативное явление перелома инструмента в канале, делается для того, чтобы оправдать и способствовать восприятию техники, которая ведет к перелому. Делая вид, что недопустимое в прошлом, является допустимым сегодня, означает снижение стандартов. Любая новая система должна быть на уровне принятых стандартов и/или превосходить их. Это то, что мы называем прогресс».
Любой инструмент нужно использовать, принимая во внимание его преимущества и недостатки. Учитывая способность NiTi файлов ломаться быстро и без предупреждения, надо все же отметить, что у них есть масса положительных моментов: меньшая утомляемость руки врача, сохранение формы канала без его искажений; эти файлы не блокируют канал дентинными опилками. Вместе с тем, применение NiTi вращающихся файлов может приводить к латеральной перфорации в узких, слега изогнутых каналах, они не могут исправить образовавшийся уступ, требуют значительного тренинга, они не дешевы. Они скорее приводят к апикальной перфорации. Их не следует применять в системе двух, сходящихся или расходящихся каналов (III и IV тип), или S-образно изогнутых каналах. Кальцифицированные каналы будут способствовать созданию повышенного стресса в этих файлах. Если бы не встречались изогнутые каналы, не было бы нужды в NiTi файлах, однако, в тоже время, изогнутые каналы скорее способствуют отлому файла.
Если вы пользуетесь NiTi вращающимися файлами (удачи вам!), будьте осторожны, применяйте его только один раз (как сапер), следуйте указаниям производителя относительно скорости вращения, по возможности пользуйтесь новыми приборами/наконечниками, которые контролируют момент силы и учитывайте еще примерно 10-20 условий, направленных на минимизацию проблем. Вполне возможно, что со временем эти файлы улучшаться, а может тоже канут в лету или останутся в руках немногих.
Так является ли применение NiTi вращающихся файлов прогрессом в эндодонтии? Отдавая себе отчет в том, что успех определяется не методом, а пониманием концепции, ведущей к успеху, более фундаментальный вопрос заключается в другом: а может ли любой круглый файл способствовать тщательной очистке канала? Анатомически любой корневой канал представляет собой довольно сложную систему ответвлений от основного канала, латеральных каналов и громадного количества микроканальцев (способных содержать невероятное количество бактерий), сообщающихся с околокорневым пространством. Основной канал редко бывает круглым в поперечном сечении, он имеет боковые сужения («плавники»), недоступные для круглого инструмента. На механически недочищенные зоны канала можно попытаться воздействовать NaOCL, но по данным различных авторов на это требуется от 20 до 40 мин на канал, но смазанный слой при этом не удаляется. Кроме того, при некрозе пульпы микроканальцы содержат миллиарды бактерий и их токсинов, что может препятствовать заживлению.
Такие внутриканальные инструменты как файлы, внутриканальные боры и прочее остаются незаменимыми приспособлениями в технике формирования и механической очистке каналов. Однако важным дополнением является очистка всех стенок канала вибрационным инструментом SonicAir (Micromega), создающего условия для ирригации и очистки стенок как механически, так и благодаря кавитационному эффекту в канале, и система дезинфекции и вакуумной ирригации канала, разработанная доктором John Schoeffel. Эта система заслуживает особого внимания, так как способствует очистке ответвлений и микроканальцев для последующего заживления. Его новый и революционный подход и недорогая ирригационная система обеспечивает чистоту канала и всех его ветвей, а также микроканальцев в короткое время. Эта система устраняет опасности, связанные с традиционной ирригацией NaOCL, с отломами файлов, требует меньшего удаления дентина, а, следовательно, меньшей вероятности вертикального перелома.
Заживления не происходит, если подготовленный и продезинфицированный канал не изолирован герметически от окружающего пространства. Среди многих способов обтурации канала, наиболее революционной стала обтурация термопластифицированной гуттаперчей на проводнике, концепция, разработанная доктором Ben Johnson в 1988 году. Существующие в настоящее время две системы Thermafill и SoftCore обеспечивают великолепный апикальный контроль, просты в применении, занимают мало времени, не утомляя ни врача, ни пациента.
Что же такое качественный результат — конечная цель лечения, в условиях повседневной практики? Упрощенно это значит, что: тщательная очистка, дезинфекция и обтурация канала в одном случае будет способствовать заживлению периапикальной патологии (при некротизированной пульпе), а в другом (до некротизации канала, пока пульпа, возможно, еще частично живая) лечение корневого канала не приведет к развитию периапикальной патологии. А как же все эти зубы с каналами, заполненные формалиновыми пастами, стероидами и прочими довольно вредными для организма вещами, но не выявляющих не рентгенограмме периапикальную патологию? Является ли это успехом? Только, если за определение успеха взять подслушанную мной фразу: «Больной, мол, жалоб не предъявляет (!)». Если это успех, то я могу вам назвать множество тяжелых заболеваний, протекающих незаметно и безболезненно до определенного времени. Бактерии и токсины, содержащиеся в хронических очагах воспаления зубов и их опорного аппарата, оказывают вредное воздействие на организм человека. По словам доктора Robert Gammal «Стоматология единственная медицинская профессия, которая думает, что держать в теле мертвую, гангренозную ткань, является хорошей идеей». Нет, это нехорошая идея. Он же сказал: «По непонятным причинам мы думаем, что зубы не являются частью нашего тела, а представляют собой кальцифицированный материал, который все равно мертв». Так ли этот «материал» биологически инертен? Вот почему в процессе обдумывания плана лечения для вашего пациента важно оценить свои возможности, возможности предполагаемого лечения и понять цель, которую мы хотим достигнуть. Может быть, и не стоит лечить и перелечивать все, что встречается на пути? Может быть, стоит подумать об устранении из ваших мероприятий беспрецедентное «омертвлении» (депульпации) зубов для коронок? Может быть, стоит подумать об удалении зуба с плохим после лечебным прогнозом во имя лучшего общего здоровья вашего пациента и установить имплант вместо потерянного зуба? Может быть, стоит подумать о том, как обеспечить защиту препарированного зуба в процессе изготовления реставрации? Может быть, стоит просмотреть результаты лечения ваших пациентов и понаблюдать динамику; убедиться, что ваши средства достигают цели, а если нет, то понять проблемы?
Пациент не ставит перед собой технические цели: коронки, лечение каналов, протезы; он просто хочет себя лучше чувствовать, лучше выглядеть, хорошо жевать и чувствовать себя комфортно. Коронки, пломбы и прочие вещи, которые мы учимся делать, служат только инструментом для исполнения нужд и желаний пациента. Оценка вероятного исхода лечения и продуманный выбор техники, которой мы пользуемся, это то, чем мы отличаемся от механического подхода ремесленника. Предлагая наилучшее лечение своему пациенту, стремитесь к наиболее правильному пути для достижения оптимального результата. Это возможно, опираясь на верные концепции лечения, понимая цель лечения и выбирая наилучшие технические средства для этой цели..

© Copyright 1998. Д-р. Евгений Иоффе
Детальная информация о материалах, инструментах и оборудовании,
упоминаемых в этой публикации, может быть получена в АО АРКОМ
тел.: (812) 327-03-53, (495) 785-21-81