Без рычага

«Давайте вспомним недалекое прошлое. В XIX веке на месте уродливой гостиницы «Ленинград» стояло красивое здание, выстроенное на пожертвования членов Хирургического общества Санкт-Петербурга. Помимо музея профессора Пирогова в нем располагалась бесплатная гостиница для провинциальных врачей, приезжавших в столицу на учебу, которую им обеспечивало Хирургическое общество», – рассказывает главный врач Клиники имени Н.И. Пирогова Сергей Сингаевский.
Лишенные в советское время собственности и большинства полномочий, объединения хирургов, кардиологов, стоматологов и других специалистов продолжают эффективно содействовать повышению квалификации врачей, давая им возможность обмениваться информацией о новом опыте, достижениях и ошибках. «На Западе практически нет аналогов той работе, которую ведут сообщества российских врачей разных специальностей», – уверен Сергей Сингаевский.
Но верно и обратное утверждение: профессиональные объединения отечественных медиков играют в системе здравоохранения далеко не такую важную роль, как общественные организации их зарубежных коллег.

От каждого – по способностям
Первые профессиональные объединения медиков стали появляться в странах Европы и Северной Америки еще в начале позапрошлого века. В ходе многолетнего развития сложилась западная модель здравоохранения, которую в упрощенном виде можно представить как некий вариант общественного договора между государством и профессиональным медицинским сообществом о разграничении полномочий по ключевым вопросам медицинского обеспечения населения.
Нюансы этого договора могут различаться от страны к стране. Но в общем виде взаимоотношения государства и профессионального сообщества выглядят следующим образом. Государство определяет рамочные правила игры в системе здравоохранения. Национальные и территориальные медицинские объединения, в которые входит подавляющее большинство медиков, детально прорабатывают нормы и правила для всех аспектов деятельности врача и создают систему, в которой их соблюдение становится обязательным. Так, медицинское сообщество многих стран определяет содержание программ высшего и постдипломного непрерывного образования, сертифицирует и аттестует обученных специалистов, устанавливает нормы корпоративной этики, решает вопрос об обязательном страховании профессиональной ответственности врачей.
Краеугольным камнем деятельности профессиональных объединений разных стран является их активное участие в разработке и установке национальных качественных стандартов оказания медицинской помощи (в России этот вопрос находится в компетенции Министерства здравоохранения). «Западный подход к выработке стандартов более оправдан, так как интеллект профессионального сообщества априори выше, чем интеллект чиновника, который к тому же руководствуется не знаниями о последних достижениях в области медицины, а количеством средств, выделенных из бюджета», – утверждает Сергей Сингаевский.
Выполнение «качественного минимума» каждым врачом обеспечивается простым и эффективным способом. Территориальные профессиональные организации отслеживают соблюдение стандартов членами организаций и применяют санкции к нарушителям, вплоть до исключения из своих рядов. Несмотря на то что принадлежность к ассоциациям и объединениям не является непременным условием доступа к профессии, отлучение оказывается достаточно болезненной мерой: по сложившейся традиции, доверие к аутсайдерам и, соответственно, спрос на них гораздо ниже, чем на «организованных» специалистов. Так, по данным исследований, только 10% практикующих британских медиков осуществляют свою деятельность, не будучи членами профессиональных ассоциаций.
Западная модель общественного здравоохранения оказывается выгодна всем субъектам отношений. Пациенту она гарантирует получение медицинской помощи, качество которой не ниже установленных профессиональным сообществом стандартов. Государству дает возможность сократить расходы на содержание разветвленного аппарата регулирования системы здравоохранения. Наконец, действуя в рамках профессиональной организации и в соответствии с установленными ею нормами и правилами, врач оказывается защищенным от безосновательных претензий недовольных пациентов, что широко распространено за рубежом.

Полная неготовность
В странах Европы и Северной Америки, где разделение функций между государством и медицинским сообществом проходило эволюционно, передача значительной части полномочий общественным организациям закреплена не законами, а традициями. В России, напротив, быстрый переход от тоталитарного государственного контроля к саморегуляции профессиональных сообществ возможен лишь при условии принятия соответствующих федеральных законов.
Пока есть лишь один закон, дающий возможность начать переход к модели общественного здравоохранения, – «О техническом регулировании». Он принципиально изменил существовавшую до 2003 года систему стандартизации – во многих видах деятельности была введена добровольная сертификация вместо обязательной государственной аккредитации. Но, сказав «а», законотворцы не спешат произнести «б»: второй важнейший закон, «О саморегулируемых организациях», четвертый год пребывает на стадии первого чтения. Понятно, что без придания саморегулируемым организациям (СРО) легитимного статуса делегировать им какие бы то ни было полномочия невозможно.
Но даже если представить невозможное – что правовой дефицит будет восполнен в кратчайшие сроки, – перехода от государственного администрирования к самоуправлению может и не случиться. Дело в том, что передавать полномочия по регулированию здравоохранения пока просто некому. Ни одна из действующих общественных организаций медиков не готова вести ответственный и содержательный диалог с властью от лица профессионального сообщества. «Одна часть профессиональных ассоциаций сформирована на узкоспециализированной основе и, по существу, дублирует функции научных обществ. Другая часть представлена главным образом организаторами здравоохранения и в этой связи концентрирует свои усилия на управленческих и инфраструктурных вопросах. Наконец, отдельные ассоциации созданы на том основании, что их члены относятся к той или иной системе здравоохранения», – говорит президент Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики Алексей Каменев.
Кроме того, ни одна из действующих организаций не объединяет одновременно представителей государственной и частной медицины. Деление союзов по форме собственности отражает реальное положение вещей: в России сосуществуют две системы здравоохранения, различающиеся своими масштабами, историей, проблемами. Сейчас предпринимаются попытки найти точки соприкосновения параллельных систем. Так, около года назад был создан Всероссийский координационный совет врачебного сообщества при непосредственном участии представителей трех национальных врачебных ассоциаций – Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики, Российской медицинской ассоциации и Российского медицинского общества, – а также Академии медицинских наук и министерств здравоохранения федерального и региональных уровней. Но положение возможного прообраза объединения российских врачей остается неопределенным. Никаких дополнительных прав и полномочий Координационный совет от государства не получил. «Отношение федеральных властей к медицинскому сообществу стало более доброжелательным. Но донести до них свою точку зрения по поводу особенно острых проблем здравоохранения по-прежнему затруднительно», – говорит возглавивший новый орган Алексей Каменев.

Здесь и сейчас
Медицинская общественность зачастую скептически относится ко многим действующим объединениям, которые заявляют о своей массовости и разветвленности. «В Петербурге существует множество ассоциаций медиков, причем каждая из них настаивает на своем главенстве. Но в большинстве случаев они созданы по советскому принципу – велением сверху – и за красивыми фасадами ничего не скрывается, кроме амбиций. В этой борьбе амбиций и поисков «самого первого» потеряно главное – задача реализации конкретных проектов и мероприятий. А объединения, основанные на «общих», неконкретных идеях, неактуальны. Люди не готовы объединяться ради абстрактных целей, пусть даже и правильных», – сказал нам один из собеседников.
Случается, в качестве альтернативы объединениям, созданным под патронажем Минздрава и Российской академии наук, медики инициируют создание организаций «снизу». «Можно отметить, что в последнее время ассоциации появляются спонтанно, для решения конкретных задач, но не для достижения тех целей, которые стоят перед саморегулирующимися организациями», – поясняет генеральный директор клиники «XXI век» Анна Соколова.
К примеру, толчком к спонтанному объединению клиник Петербурга явилась проблема неплатежей со стороны страховых компаний, обострившаяся летом 2005 года (задолженность страховщиков перед лечебными учреждениями колебалась в пределах от 10 до 100 тыс. долларов). Наличие «общего врага» стало лучшей платформой для объединения, чем достаточно абстрактная идея создания саморегулирующей организации. «После благополучного решения вопроса со страховщиками перед нами встала задача «запустить» другие объединительные мероприятия. Необходимо было разрушить наши внутренние стереотипы о конкуренции друг с другом, осознать общность проблем и начать совместную борьбу с настоящим конкурентом – теневым рынком, а также продвижение платных медицинских услуг и популяризацию заботы о здоровье среди петербуржцев», – рассказывает исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев.
За год работы «объединяющие проекты» были найдены. Так, предприняты шаги по продвижению частной медицины и бренда ассоциации – запущен собственный интернет-сайт, совместно с несколькими городскими изданиями осуществлен медиапроект. Кроме того, члены ассоциации попытались вести диалог с городскими властями с новых позиций – в мае 2006 года они привлекли внимание общественности к неравным условиям доступа лечебных учреждений разных форм собственности к средствам фонда обязательного медицинского страхования (арбитражные суды по этому вопросу еще идут).
Помимо решения тактических вопросов Ассоциация вынашивает достаточно амбициозные планы по выработке единых медицинских и сервисных стандартов, обязательных для всех ее членов. Но клиники отдают себе отчет в том, что без изменения правового пространства эти стандарты станут лишь некими «внутренними ориентирами», которые помогут ассоциации продвигать свой бренд более уверенно. До тех пор пока государство не передаст регулирующие рычаги в руки медицинского сообщества, объединения врачей, вне зависимости от того, созданы они «сверху» или «снизу», останутся инструментом, пригодным либо для повышения профессиональной квалификации, либо для решения конкретных локальных задач..
Из журнала «Эксперт – Северо-Запад»
(Санкт-Петербург)